Neurofibromatosis 1 (NF1) is een erfelijke ziekte van huid en zenuwstelsel en van verschillende andere organen. “Neuro” in de naam van de ziekte verwijst naar de aandoening van het zenuwstelsel en “ fibromatosis” naar bindweefselachtige gezwellen. De gezwellen zijn vezelig en celrijk.Beide kenmerken kunnen per gezwel variëren. Een aanmerkelijke minderheid van de kinderen heeft cognitieve stoornissen, de meerderheid heeft leerproblemen en psychosociale problemen.

Verschijnselen van enkele andere ziekten overlappen met die van NF1 (Boyd et al., 2009). Neurofibromatosis 2 veroorzaakt tumoren (Schwannomen, meningeomen, ependymomen) in het centrale zenuwstelsel (CZS) maar leidt niet tot cognitieve stoornissen. De verschijnselen van het perifere zenuwstelsel staan minder op de voorgrond dan bij NF1. In vergelijking tot NF1 zijn de huidafwijkingen gering.

Op het internet zijn een groot aantal andere veelal Engelstalige websites over deze ziekte beschikbaar.
www.huidziekten.nl/ en www.nvk.nl zijn websites voor dermatologen en kindergeneeskundigen. Onder “richtlijnen” is in deze websites de “NVK –leidraad voor de medische begeleiding van kinderen met neurofibromatosis type 1” opgenomen. De leidraad dateert van 2006.
www.neurofibromatose.nl is de website van de Neurofibromatose Vereniging Nederland. Via deze site kan de brochure “ Leer-en gedragsstoornissen bij kinderen met neurofibromatose type 1” worden opgezocht. De brochure is geschreven door leden van het NF1 Expertisecentrum van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam. De brochure bevat veel praktisch belangrijke adviezen. De site dateert van 2009.
www.kinderneurologie.eu : de tekst over neurofibromatose type 1 op deze website is geschreven door een kinderneuroloog en bevat veel deskundige informatie. De tekst is vooral bestemd voor niet-beroepshalve geïnteresseerden en dateert van 2007.
www.ncbi.nih.gov/omim/162200 is een website van de John Hopkins University over monogenetische ziekten waarin uitvoerig aandacht wordt besteed aan NF1. OMIM is de afkorting van “ Online Mendelian Inheritance in Man”

Op NF1 wijzende verschijnselen werden in Duitsland vastgesteld bij tenminste één per 3000 kinderen van 6 jaar, ofwel 33 per 100.000 kinderen (Lammert et al., 2005). In Noord Ierland is voor kinderen jonger dan 16 jaar een lager getal opgegeven (McKeever et al., 2008).

Erfelijkheid
De ziekte ontstaat in ongeveer de helft van alle gevallen spontaan. Dat wil zeggen dat geen enkel familielid NF1 heeft. Ieder kind van een ouder met NF1 heeft een kans van 50% op dezelfde gen-afwijking. De penetrantie (percentage gendragers met ziekteverschijnselen) is op 20-jarige leeftijd vrijwel 100%.

Genmutatie
De ziekte is het gevolg van een mutatie in een gen op de lange arm van chromosoom 17 (q 11.2). De kans op een spontane mutatie in dit gen is groot. De mutaties verschillen van volledige afwezigheid van het gen bij een microdeletie tot een puntmutatie in het gen. Bij microdeleties zijn de NF1 verschijnselen ernstiger dan bij mutaties in het NF1-gen (Pasmant et al., 2011).
De ziekteverschijnselen verschillen sterk tussen en zelfs binnen families met NF1 (Boyd et al., 2009). Zelfs de verschijnselen die het gevolg zijn van één en dezelfde mutatie variëren. De variabiliteit berust althans ten dele op invloed van andere genen die niet met het NF1-gen verbonden zijn (“genetic modifiers”) (Sabbagh et al., 2009).
Het gen bevat de code voor het eiwit neurofibromine. Dit eiwit is in veel cellen aanwezig, onder andere in neuronen en gliacellen. Neurofibromine gaat het ontstaan van tumoren tegen (Boyd et al., 2009).

Mozaïcisme
Het NF1-gen kan in sommige cellen van een kind afwijkend zijn en in andere cellen niet. Er zijn dan twee cellijnen: de ene met cellen die allemaal het afwijkende gen bevatten, de tweede zonder afwijkend NF1-gen. Dit wordt mozaïcisme genoemd. Het kan leiden tot ongewone beelden, bijvoorbeeld alleen NF1-verschijnselen aan een arm of been (segmentale NF1), en tot diagnostische problemen (Boyd et al., 2009).

• T2 gewogen MRI’s van de hersenen tonen bij vrijwel alle kinderen met NF1 pleksgewijze kleine ophelderingen (“unidentified bright objects”, UBO’s), vooral in de witte stof van de grote hersenen, maar ook in het gebied van de basale kernen, thalamus, hersenstam en cerebellum.(ENCYCL-Anatomie van de hersenen). Mogelijk is op deze plaatsen de microstructuur van het hersenweefsel nog meer dan elders abnormaal, door een teveel aan vocht of door holtes (vacuoles) in het myeline (van Engelen et al., 2008). De UBO’s worden kleiner en verdwijnen bij het ouder worden maar niet overal of niet overal in dezelfde mate.

  

• Bij ongeveer 50% van de kinderen met NF1 is de hoofdomtrek te groot (macrocefalie) als gevolg van een te grote hersenmassa (megalencefalie). De ongewone grootte van de hersenen kan niet eenvoudig worden toegeschreven aan teveel grijze en/of te veel witte stof.
• Een opvallende afwijking is het grote volume van de belangrijkste verbinding tussen de linker- en rechterhersenhelft; deze verbinding heet “balk” of corpus callosum (ENCYCL-Anatomie van de hersenen).

Over de betekenis van deze afwijkingen voor de cognitie is veel gespeculeerd en onderzoek verricht, maar een definitieve conclusie ontbreekt (Payne et al., 2010).

Verschijnselen van belang voor de diagnose

Voor de diagnose zijn zeven criteria van belang; de diagnose is “zeer waarschijnlijk” als bij een kind twee van deze criteria worden aangetroffen (DeBella et al., 2000). De criteria zijn:

1. Café-au-lait (CAL) vlekken op de huid: tenminste zes. De vlekken nemen in de kinderjaren toe in aantal en grootte. Ze zijn niet aanwezig op behaarde hoofd, wenkbrauwen, handpalmen en voetzolen.

2. Sproetvorming in oksel of lies: de zogeheten sproeten ("freckels") zijn kleiner en donkerder dan CAL-vlekken. Op zesjarige leeftijd aanwezig bij 60-90% van de kinderen met NF1.

3. Lisch noduli: tenminste twee lichtbruine plekjes (celophopingen) in de iris; de plekjes bevatten melanine. Ze worden bij 40% van de zesjarige kinderen met NF1 gevonden en zijn uiteindelijk bij alle NF1 patiënten aanwezig.

4. Neurofibromen in of onder de huid: tot één of enkele centimeters grote, zachte, roodblauwige tumoren uitgaande van zenuwen in of onder de huid. Ze kunnen al voor de puberteit aanwezig zijn en ze nemen daarna in aantal toe. Op de leeftijd van 20 jaar hebben bijna alle NF1 patiënten neurofibromen. Plexiforme neurofibromen zijn netwerken van tumorweefsel, die zich in of onder de huid of in het inwendige van het lichaam – bijvoorbeeld in de oogkas, de halsstreek of de borstholte – als varens uitbreiden. Op de leeftijd van 18 jaar heeft een kwart van de NF1 jongeren een dergelijke tumor.

5. Gliomen in de nervus opticus. Tumoren uitgaande van astroglia cellen in de gezichtszenuw (nervus opticus). Bij ongeveer een zesde van alle NF1 kinderen. De tumoren geven niet altijd klachten.

6. Skeletafwijkingen: scoliose, verkromming van pijpbeenderen, soms een schijngewricht, abnormale ontwikkeling van schedelbeenderen.

7. In 50% van de gevallen heeft één van de ouders NF1.

Andere verschijnselen

Een groot aantal andere ziekteverschijnselen kan bij kinderen met NF1 ontstaan. Ze worden hier genoemd om aan te geven hoe veelvormig de ziekte kan zijn (Huson & Korf, 2002): te geringe lichaamslengte (bij 30% van de kinderen); te grote hersenmassa (macrocefalie, bij 45%); epilepsie; hydrocefalus door aqueductstenose; te hoge oogboldruk; afwijkende stem; meningokèle op borsthoogte; goedaardige gezwellen (sommige hersentumoren, neurofibromen uitgaande van maag-darmwand), tumoren met hormonale effecten (de neuro-endocriene tumoren zoals carcinoïd en feochromocytoom); kwaadaardige tumoren zoals de sarcomen vooral uitgaande van plexiforme neurofibromen en de tumoren uitgaande van spierweefsel; woekering van beenmergcellen (myeloïde leukemie); te vroege of late puberteit; afwijkingen van het vaatstelsel (moyamoya-syndroom); stenose van de nierarterie, hypertensie.

Graden van ernst van de ziekte

NF1 is (1) minimaal als er alleen enige huidafwijkingen zijn, (2) licht als de huidafwijkingen zichtbaar zijn, (3) matig ernstig als de verschijnselen bedreigend voor de gezondheid maar wel hanteerbaar zijn, (4) ernstig als de verschijnselen zeer bedreigend en moeilijk hanteerbaar zijn (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008, pp 503-504).

Medische begeleiding en behandeling van kinderen

NF1 kan talrijke ziekteverschijnselen veroorzaken, maar bij afzonderlijke kinderen ontbreken vele ervan en voor zover wel aanwezig behoeven ze niet ernstig te zijn. Jaarlijkse medische controle is noodzakelijk. Volgens een internationale richtlijn dienen daarbij de volgende punten aan de orde te komen (Ferner et al., 2007):

1. Zijn er problemen op school?
2. Oogheelkundig onderzoek door oogarts (tot 10de jaar, volgens NVK richtlijn, zie www.nvk.nl )
3. Hoofdomtrek en lichaamslengte: is het hoofd te groot en de lichaamslengte onvoldoende?
4. Is puberteit te vroeg of te laat?
5. Is bloeddruk te hoog?
6. Hart- en vaatonderzoek: zijn er aangeboren afwijkingen?
7. Wervelkolom inspectie: is er scoliose?
8. Zijn de huidafwijkingen toegenomen, zijn ze zichtbaar?
9. Is nader onderzoek voor specifieke klachten nodig?

Er kunnen verschillende redenen zijn voor het vaststellen van het cognitieve functioneren van kinderen met NF1, bijvoorbeeld tegenvallend leren op school, keuze van gewoon of speciaal onderwijs, of ongewenst/onbegrepen gedrag.

Bij neuro-, ontwikkelings- of schoolpsychologisch onderzoek moet rekening gehouden worden met verschijnselen die de resultaten van testonderzoek nadelig kunnen beïnvloeden (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008, pp 493-494). Hier worden genoemd:

• Bij 10% van de peuters en kleuters met NF1 loopt de motorische ontwikkeling achter op de – normale – mentale ontwikkeling: van belang omdat de tests op deze leeftijden motorische reactie vergen
• In de schoolleeftijd is 50% van de kinderen met NF1 motorisch onhandig, zoals blijkt bij bijvoorbeeld kralen rijgen of trommelen met de vingers, en een kwart van de kinderen is motorisch traag: van belang omdat leren schrijven en tekenen motoriek vergen
• Visusstoornissen. Controle voorafgaande op testonderzoek is nodig

Intelligentie
Het intelligentiequotiënt (IQ) is bij schoolkinderen met NF1 gemiddeld ongeveer een standaardeviatie lager dan gemiddeld in de algemene bevolking: het Totale IQ (TIQ) is bij kinderen met NF1 gemiddeld ongeveer 86. De spreiding van de IQ’s is normaal; dit betekent dat ongeveer de helft van de kinderen een TIQ lager dan 85 heeft, wat kan wijzen op zwakbegaafdheid of zwakzinnigheid. Vier tot achttien procent van de kinderen met NF1 heeft IQ’s lager dan 70, passend bij zwakzinnigheid (Krab et al., 2008). Maar hoogbegaafde NF1 kinderen zijn er ook (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008, p 494).

• Het Verbale IQ is dikwijls hoger dan het Performale IQ; dit is echter niet kenmerkend voor de intelligentie bij NF1.
• Duidelijke aanwijzingen dat de intelligentie als regel daalt bij het ouder worden ontbreken.
• Kinderen met minimale NF1 presteren in neuropsychologisch testonderzoek beter dan kinderen met ernstiger NF1 (Krab et al., 2008).
• Welke veranderingen in de hersenen oorzaak zijn van de mindere intelligentie is tot nu toe niet met zekerheid vastgesteld (Payne et al., 2010).

Visuospatiële functies
Het zien (visus) is bij verwerken van ruimtelijke (spatiële) informatie in het dagelijks leven maar zeker ook bij testonderzoek erg belangrijk, vandaar de term visuospatiële functies. In de NF1 literatuur gelden deze functies als gestoord. Deze opvatting is vooral gebaseerd op onderzoek met behulp van de “Lijnoriëntatietest”, in Nederland ook wel genoemd hellingsdetectietest. In deze test moet de onderzochte de helling van telkens twee lijnen vergelijken. Als groep doen kinderen met NF1 dit minder goed dan kinderen zonder NF1 (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008, pp 495-497).
De praktische betekenis van een dergelijk tekort staat nog niet vast. Als groep zijn kinderen met NF1 ook minder sterk dan gezonde leeftijdgenootjes in natekenen van figuren, klaarblijkelijk ten dele als gevolg van een visuospatiële stoornis en ten dele als gevolg van onvoldoende fijnmotorische coõrdinatie (Krab et al., 2011).

Geheugen en leren
In groepen kinderen met NF1 variëren de gemiddelde scores voor geheugen en leren van “passend bij het gemiddelde IQ” tot “wat beter dan het gemiddelde IQ zou doen verwachten” (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008, p 497). Motorisch leren is bij de meeste kinderen met NF1 niet gestoord. Hierin behoeft de oorzaak van de moeite met (na)tekenen, leren schrijven en andere handelingen waarin “construeren” een rol speelt, niet te worden gezocht (Krab et al., 2011).

Taal en spraak
Taalverwerving: een minderheid van NF1 kinderen en adolescenten is traag in taalverwerving, zowel in het zich uitdrukken in taal (taalexpressie) als in het begrijpen (taalreceptie) (zie ENCYCL-Taalverwerving). Gemiddeld over groepen kinderen met NF1 zijn mondeling uitdrukken, luisterbegrip en verbaal abstractievermogen gemiddeld laag normaal (Thompson et al., 2010; Hyman et al., 2005; zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008 voor een overzicht, p 498).
Spraakproblemen: de spraak ontwikkelt trager dan normaal (Thompson et al., 2010). Bovendien hebben veel kinderen met NF1 een hese of nasale stem of een stem waarvan de klankstructuur gestoord is. Ook heeft de stem bij velen een beperkt toonhoogtebereik en beperkte toonhoogteregulatie. Daardoor klinkt de spraak monotoon, wat soms ten onrechte lijkt op emotionele vlakheid van het kind. Veel kinderen hebben ook moeite met articuleren van medeklinkercombinaties waardoor ze slecht verstaanbaar zijn. De stem- en spraakafwijkingen zijn in variabele mate aanwezig, bij sommige kinderen helemaal niet. Ze komen meer voor bij kinderen dan bij volwassenen met NF1 (Alivuotila et al., 2010). Hoewel de spraak tekort kan schieten in vloeiendheid, stotteren de kinderen niet. De complexe oorzaken van de spraakproblemen zijn niet ontrafeld.

Aandacht en executief functioneren
Aandacht, zich richten op een onderwerp of een handeling en die gerichtheid volhouden, wordt wel onderscheiden van executieve functies. Onder de laatste verstaat men uiteenlopende cognitieve en gedragsmatige vaardigheden die doelgericht handelen mogelijk maken, zoals: een plan maken, organiseren, flexibiliteit van denken, abstracte begripsvorming en impulsbeheersing. Tests van de kinderen leveren voor aandacht en executieve functies vaak gegevens op die niet of weinig overeenkomen met de beoordelingen door ouders en leerkrachten. In een periode van acht jaren werden bij 199 kinderen met NF1 en 55 gezonde broertjes of zusjes van de patiëntjes zowel tests als vragenlijsten gebruikt om meer inzicht te krijgen in aandacht en executieve functies. De kinderen varieerden in leeftijd van 6 tot 16 jaar. De vragenlijsten betreffende aandacht (Conners Attention Deficit Scale) en executief functioneren (BRIEF: Behavior Rating Inventory of Executive Function) werden ingevuld door ouders en leerkrachten.

1. Een grote minderheid van de kinderen met NF1 (40%) leed volgens ouders in het dagelijkse bestaan aan een aandachtstekort al of niet met overmatige beweeglijkheid (attention deficit with hyperactivity disorder, ADHD of attention deficit disorder, ADD). Alleen hyperactiviteit kwam bij kinderen met NF1 aanzienlijk minder voor. De leerkrachten zagen ook meer onaandachtig handelen al of niet met hyperactiviteit bij de kinderen met NF1, maar de percentages waren wat lager dan in de beoordelingen door ouders (mogelijk doordat de situaties thuis en op school verschillen, of door verschil in kijk van de beoordelaars).
2. Volgens ouders had bijna 30% van de kinderen met NF1 tekorten in executief functioneren die van klinische betekenis waren (dat wil zeggen 1,5 standaarddeviatie meer dan normaal ontwikkelende controlekinderen). De tekorten werden gezien in alle dimensies die de BRIEF inventariseert.
3. Het beeld werd niet anders wanneer rekening gehouden werd met het niveau van de verbale intelligentie (bepaald met behulp van de subtest Begrijpen van de WISC).
4. De resultaten van de bij de kinderen zelf afgenomen tests betreffende aandacht en executieve functies correleerden maar ten dele met de gegevens van ouders en leerkrachten. Tests lijken gevoeliger voor tekorten in werkgeheugen, aandacht en organisatievaardigheden, terwijl de vragenlijsten zoals de BRIEF veeleer wijzen op tekorten in impulsbeheersing en sociaal functioneren. In elk geval informeren de vragenlijsten over tekorten in het dagelijks gedrag terwijl de tests misschien meer tonen wat het kind onder ideale omstandigheden kan of niet kan (Payne et al., 2011).

Spellen, technisch lezen, begrijpend lezen, rekenen
Rotterdams onderzoek van schoolvaardigheden maakte gebruik van de leerlingvolgsystemen voor de vakken spellen, technisch lezen, begrijpend lezen en rekenen. Alleen kinderen (leeftijd 7–17 jaar) met voldoende gehoor en gezichtsvermogen en zonder aantoonbare hersenaandoeningen (zoals epilepsie) werden bij het onderzoek betrokken. Ofschoon de gebruikte maat, het “didactische leeftijdsequivalent” bezwaren heeft (Evers & Resing, 2007), bleek duidelijk dat meer dan 60% van de kinderen met NF1 op school moeilijk vordert in deze vakken. De beperkingen kwamen in de vier vakken ongeveer even vaak voor, er was dus niet één vak extra moeilijk. De leerproblemen werden specifiek genoemd als de kinderen beperking hadden in een of meer vak(ken) bij een IQ hoger dan 84. Ze werden algemeen genoemd als het IQ lager dan 85 was. Specifieke en algemene leerproblemen kwamen ongeveer even vaak (elk bij bijna 40% van de kinderen) voor (Krab et al., 2008; zie voor literatuuroverzicht Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008, pp 500-501). Maar dit betekent ook dat de kinderen onderling sterk kunnen verschillen, zoals geïllustreerd door het volgende voorbeeld. Van 17 Belgische kinderen met NF1 hadden 8 kinderen leerproblemen. Vier kinderen hadden alleen problemen met taal, één kind had alleen zeer ernstige problemen met rekenen en drie kinderen hadden taal- en rekenproblemen. “Begrijpend lezen” was bij alle 8 kinderen in orde (Descheemaeker et al., 2005).

Het handschrift
Veel kinderen met NF1 hebben, in vergelijking met normaal ontwikkelende leeftijdgenoten van hetzelfde geslacht, een rommelig aandoend handschrift: meer letters onder of boven de lijn, wisselvalliger lettergrootte en wisselvalliger onderlinge afstanden tussen letters en woorden (Gilboa et al., 2010). Van alle kinderen was het IQ “hoger dan 70”, maar deze omstandigheid sluit niet uit dat toch verschillen in cognitief niveau terug te vinden waren in het schrijfwerk. Immers, van een opstelletje was de inhoud – ideeën, woordkeuze, vloeiendheid van zinnen, organisatie van het schrijven – gemiddeld zwakker dan bij kinderen zonder NF1 (Gilboa et al., 2010).

Oorzaken van leerproblemen
Het is moeilijk te zeggen of de leerproblemen begrepen kunnen worden uit cognitieve functiestoornissen. Wel is samenhang gevonden tussen verhoudingsgewijs laag verbaal IQ en vooral bij jongens specifieke tekorten in lezen, spellen en rekenen. Onvoldoende vasthouden of wisselen van aandacht, tekortschieten in planning van taken, en moeilijkheden bij het verwerken van ruimtelijke relaties hielden ook verband met de leerproblemen (Hyman et al., 2005). Slaapproblemen, met name nachtelijke angst en slaapwandelen, komen bij ruim één op de drie kinderen met NF1 veel voor (Johnson et al., 2005); ook deze zouden een factor kunnen zijn in het ontstaan van de leerproblemen.

Rotterdams onderzoek wees uit dat slechts 10% van de kinderen tot het moment van onderzoek een normale schoolloopbaan had doorlopen. De overgrote meerderheid van de kinderen met NF1 (73%) ontving extra hulp bij het schoolse leren, vaak in combinatie met ondersteuning van de motorische ontwikkeling of met logopedie. Een grote minderheid (38%) volgde speciaal onderwijs, waarvan 5% scholen voor zeer moeilijk lerende kinderen. Ruim een derde (36%) van de kinderen met NF1 op scholen voor regulier basisonderwijs doubleerde een leerjaar (ruim twee keer zoveel als in de algemene schoolpopulatie, waar 16% doubleerde) (Krab et al., 2008).

De sociale vaardigheden van NF1 kinderen schieten naar het oordeel van ouders en leerkrachten niet tekort. Toch heeft NF1 vaak gevolgen in het sociale verkeer, bijvoorbeeld door de zichtbaarheid van NF1 afwijkingen. Vooral in de puberteit ontstaan hierdoor problemen. De jongeren proberen de afwijkingen te verhullen, soms mijden ze sport en spel omdat hals en delen van de romp daarbij zichtbaar zijn, of ze ontlopen sociale contacten. Kinderen met zichtbare afwijkingen lopen extra risico op pesterij. Moeite om de aandacht te houden bij doen en laten, al of niet in combinatie met druk gedrag (zoals bij ADHD) kan bijdragen tot onvoldoende functioneren in de omgang met anderen.
In vergelijking met gezonde leeftijdgenoten beoordelen kinderen met NF1 op schoolleeftijd hun aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven als lager (Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008, pp 504-506).

Vrijwel alle kinderen met NF1 behoeven de ene of andere vorm van extra bijstand om tot optimale ontplooiing te komen. Van belang is dat men niet voetstoots uitgaat van mindere intelligentie, want de helft van de kinderen met NF1 heeft een normaal IQ. De aard van de benodigde hulp kan met de leeftijd veranderen. Ze is ook niet voor elk kind met NF1 dezelfde.
Ouders en school kunnen geholpen worden om ongewenst gedrag, tegenvallende leervorderingen, emotionele reacties van het kind met NFG1 te begrijpen. Onderzoek door kinder-, neuro- of ontwikkelingspsychologen met kennis over en ervaring met NF1 kan een uitgangspunt opleveren voor aanpassingen in de leefwereld of voor therapie.

• Meestal is het ongewenste gedrag niet alleen een gevolg van de ziekte maar zeker ook van omgang met het kind en van te hoge of te lage eisen die men aan het kind stelt. In dat geval kan de omgeving leren zich anders op te stellen. Slaaptekort of overmatig druk gedrag en/of aandachtsstoornis kunnen medicamenteus behandeld worden, zodat ze niet ook nog eens gevolgen hebben voor het leren (zie volgende punt). Eén van de zes kinderen met NF1 ontvangt in de schoolleeftijd medicatie vanwege ADHD.
• Leerproblemen kunnen van algemene aard zijn, maar soms zijn ze beperkt tot bepaalde leervakken. Bij duidelijkheid over aard en ernst van de leerproblemen kan besloten worden tot extra onderwijshulp of soms tot verandering van schooltype. Belangrijk is dat het kind ervaart wat succes is, met andere woorden dat het gesteld wordt voor taken die het met oefening aankan! Ruim 80% van de NF1 kinderen in het reguliere basisonderwijs ontvangt extra onderwijsondersteuning. Als de leerproblemen ontstaan door onvoldoende slaap of aandachtstekort dan moet die oorzaak worden aangepakt.
• Emotionele reacties kunnen te maken hebben met (bepaalde symptomen van) NF1, met de beperkingen die de ziekte meebrengt, maar ook met de ruimere levenssituatie van het kind. Voor de kleuter die naast een huisje een groot “schietding” tekende was niet de NF1 de belastende factor, ook al waren de verschijnselen aan het gelaat zichtbaar. Moeder was overspannen en kon de gezinstaken niet aan. Behandeling betekent in dit geval helpen de gezinssituatie te optimaliseren.
• Op schoolleeftijd ontvangen grote minderheden van de Nederlandse kinderen met NF1 fysiotherapie vanwege motorische tekorten en logopedie vanwege spraaktekorten. Onderzoeken die aantonen dat motoriek en spraak daardoor verbeteren zijn nog niet beschikbaar (Krab et al., 2009).

Veel praktische adviezen kan men vinden in de brochure Leer- en Gedragsstoornissen van de hand van Dr LC Krab en anderen, zie www.neurofibromatose.nl.

Veerle heeft een groot hoofd en zij ontwikkelt motorisch wat traag. Niet-familiaire NF1 wordt gediagnosticeerd als zij een jaar oud is; zij heeft dan CAL-vlekken en een klein gezwel op het rechter onderbeen. MRI van de hersenen toont als zij bijna vier jaar is gliomen in de hersenstam en in de kruising (chiasma) van de twee oogzenuwen. Niet te harden jeuk ontstaat in de rechter oorschelp, verspreidt zich over de rechterhelft van het gezicht en daarna over het hele lichaam. Een anti-jeuk medicijn helpt. Er ontstaat verlamming van de rechter stemband. Veerle krijgt vanaf het 9e jaar bijvoeding via een PEG-katheter. Het opticusglioom wordt groter. Veerle verliest het gezichtsvermogen bovenin het rechtergezichtsveld. Zij struikelt vaak. Slijm en benauwdheid geven haar vooral als zij verkouden is het gevoel te stikken. ‘s Nachts wordt zij bang om dood te gaan.

Veerle ontvangt spraaklessen en vanwege de nachtelijke angst speltherapie. Zij krijgt een gemotoriseerde driewieler. Aanvankelijk volgt zij basisonderwijs zonder moeite maar na enige tijd gaat zij over naar een school voor Langdurig Zieke Kinderen (LZK). In haar 10de jaar beschrijven haar ouders haar als wilskrachtig, ordelijk en rustig. Maar zij heeft geen vriendinnetjes meer. Zij reageert op afwijzing door leeftijdgenootjes met verdriet en hevige teleurstelling.

Zij wordt voor het eerst neuropsychologisch onderzocht als zij 4 jaar oud is. Zij functioneert dan ruim op leeftijdsniveau, maar natekenen van geometrische figuren lukt onvoldoende en mondt uit in gekras. Bij heronderzoek op de leeftijd van 6 jaar heeft zij een Verbaal IQ van 90 en een Performaal IQ van 82.

In haar 10de jaar is zij ongewoon mager en heeft zij zichtbare CAL-vlekken onder andere in de halsstreek. Het onderzoek vermoeit haar sterk. Het Verbale IQ bedraagt nu 85 en het Performale 75 (Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised). De scores op de subtests zijn zeer wisselvallig. Een codeertaak bijvoorbeeld voert zij foutloos maar zo langzaam uit dat de score laag is. Haar reactietijden zijn lang. Bij leren van locaties op een computerscherm begint zij slecht. Na een interval blijkt zij het geleerde goed te hebben onthouden. Ook een gelezen tekst vertelt zij goed na. Zij past in een zinnendictee de spellingsregels goed toe maar zij is zwak in rekenen. Haar handschrift is fors en onbehouwen. Handvastheid en handvaardigheid (Motorische Prestatiebatterij) zijn onvoldoende. Zij tekent en kopieert geometrische figuren onder leeftijdsniveau.

Zij is 12 jaar als een glioom uit de pons wordt verwijderd. De jeuk verdwijnt, sondevoeding kan worden gestaakt. Zij volgt voortgezet middelbaar beroepsonderwijs in een school van cluster 3.

 

Alivuotila L, Hakokari J, Visnapuu V, Korpijaakko-Huuhka A-M, Aaltonen O, Happonen R-P, Peltonen S, Peltonen J (2010) Speech characteristics in neurofibromatosis type 1. American Journal of Medical Genetics Part A 152A: 42-51

Boyd KP, Korf BR, Theos A (2009) Neurofibromatosis type 1. Journal of the American Academy of Dermatology 61: 1-16

DeBella K, Szudek J, Friedman JM (2000) Use of the national institutes of health criteria for diagnosis of neurofibromatosis 1 in children. Pediatrics 105: 608-614

Descheemaeker M-J, Ghesquière P, Symons H, Fryns JP, Legius E (2005) Behavioural, academic and neuropsychological profile of normally gifted neurofibromatosis type 1 children. Journal of Intellectual Disability Research 49 part 1, 33-46

Evans DG (2009) Neurofibromatosis type 2: a clinical and molecular review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 19: 4-16

Evers A, Resing W (2007) Het drijfzand van didactische leeftijdsequivalenten. De Psycholoog 42: 466-472

Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Wilshaw H, Evans DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, Kirby A (2007) Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. Review. Journal of Medical Genetics 44: 81-88

Gilboa Y, Josman N, Fattal-Valevski A, Toledano-Alhadef, Rosenblum S (2010) The handwriting performance of children with NF1. Research in Developmental Disabilities 31: 929-935

Huson SM, Korf BR (2002) The phakomatoses. In: Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE, Korf BR, Emery ALH (2002) Emery and Rimoin’s Principles & Practice of Medical Genetics 4th edition, volume 3, NewYork: Churchill Livingstone pp 3162-3202

Hyman SL, Shores A, North KN (2005) The nature and frequency of cognitive deficits in children with neurofibromatosis type 1. Neurology 65: 1037-1044

Jennekens-Schinkel A, Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Uitgeverij Boom, Hoofdstuk 12, pp 487-512

Johnson H, Wiggs L, Stores G, Huson SM (2005) Psychological disturbance and sleep disorders in children with neurofibromatosis type 1. Developmental Medicine &Child Neurology 47: 237-242

Krab LC, Aarsen FK, de Goede-Bolder A, Catsman-Berrevoets CE, Arts WF, Moll HA, Elgersma Y (2008) Impact of neurofibromatosis type 1 on school performance. Journal of Child Neurology 23: 1002-1010

Krab, LC, de Goede-Bolder A, Aarsen FK, Catsman-Berrevoets CE (2009) Leer- en gedragsstoornissen bij kinderen met neurofibromatose type 1. Brochure gemaakt in opdracht van de Neurofibromatose Vereniging Nederland.

Krab LC, de Goede-Bolder A, Aarsen FK, Moll HA, de Zeeuw CI, Elgersma Y, van der Geest JN (2011) Motor learning in children with neurofibromatosis type 1. Cerebellum 10: 14-21

Lammert M, Friedman JM, Kluwer L, Mautner VF (2005) Prevalence of neurofibromatosis 1 in German children at elementary school enrollment. Archives of Dermatology 141: 78-79

McKeever K, Shepherd CW, Crawford H, Morrison PJ (2008) An epidemiological, clinical and genetic survey of neurofibromatosis type 1 in children under sixteen years of age. Ulster Medical Journal 77: 160-163

Pasmant E, Masliah-Planchon J, Lévy P, Laurendeau I, Ortonne N, Parfait B, Valeyrie-Allanore L, Leroy K, Wolkenstein P, Vidaud M, Vidaud D, Bièche I (2011) Identification of genes potentially involved in the increased risk of malignancy in NF1-microdeleted patients. Molecular Medicine 17: 79-87

Payne JM, Hyman SL, Shores EA, North KN (2011) Assessment of executive function and attention in children with neurofibromatosis type 1: relationships between cognitive measures and real-world behavior. Child Neuropsychology 1:1-17

Payne JM, Moharir MD, Webster R, North KN (2010) Brain structure and function in neurofibromatosis type 1: current concepts and future directions. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 81: 304-309

Sabbagh A, Pasmant E, Laurendeau I, Parfait B, Barbarot S, Guillot B, Combemale P, Ferkal S, Videaud M, Aubourg P, Vidaud D, Wolkenstein P and members of the NF France network (2009) Unravelling the genetic basis of variable clinical expression in neurofibromatosis 1. Human Molecular Genetics 18: 2768-2778

Thompson HL, Viskochil DH, Stevenson DA, Chapman KL (2010) Speech−language characteristics of children with neurofibromatosis type 1. American Journal of Medical Genetics Part A 152A: 284-290

Van Engelen SJ, Krab LC, Moll HA, de Goede-Bolder A, Pluijm SM, Catsman-Berrevoets CE, Elgersma Y, Lequin MH (2008) Quantitative differentiation between healthy and disordered brain matter in patients with neurofibromatosis type 1 using diffusion tensor imaging. American Journal of Neuroradiology 29: 816-822