Met het woord narcose wordt voorbijgaande bewusteloosheid aangeduid; lepsis staat voor aanval. De term narcolepsie wordt gebruikt voor een syndroom waarvan excessieve slaapzucht overdag met onweerstaanbare slaapaanvallen de kernverschijnselen zijn. Narcolepsie is een blijvende invaliderende aandoening.

Men onderscheidt 3 vormen:
1. Narcolepsie met kataplexie
2. Narcolepsie zonder kataplexie
3. Narcolepsie als gevolg van andere medische aandoeningen

De term kataplexie komt van het Grieks: "kata" betekent "omlaag" en "plexis" betekent "treffen". Kataplexie duidt plotseling, kort verlies van spiertonus aan.

Na vermelding van geselecteerde andere teksten op internet en van epidemiologische gegevens, zullen we de mogelijke oorzaken bespreken en de lichamelijke verschijnselen beschrijven en daarna ingaan op de psychosociale problemen van kinderen met dit syndroom.

• www.kinderneurologie.eu: de informatie over narcolepsie op deze website betreft overwegend de medische aspecten. De tekst is geschreven door een kinderneuroloog.
• Zoek op internet naar “Narcolepsie, diagnostiek en behandeling in nieuw perspectief” . Men vindt dan een artikel over dit onderwerp dat gepubliceerd is in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde door R Fronczek en anderen (2006) maar dat niet vrij toegankelijk is, alsmede een hoofdstuk uit een boek gebaseerd op dit artikel dat wel vrij toegankelijk is. Zoekt men naar "Fronczek en narcolepsie" dan vindt men de samenvatting van het proefschrift van Dr Fronczek over Narcolepsie.

In 2007 waren in Nederland naar schatting 1000 patiënten bekend, (kinderen, adolescenten en volwassenen, meisjes en jongens) (Fronczek et al., 2007). Gegeven de cijfers over de prevalentie in andere Europese landen (20-50 per 100.000) zou men voor Nederland ongeveer 7000 patiënten met narcolepsie verwachten.

De incidentie bedraagt (in Minnesota, USA) ongeveer 2 per 100.000 en is het hoogste tussen het tiende en twintigste levensjaar. Ook bij kinderen jonger dan 10 jaar kan narcolepsie ontstaan (zie Akintomide en Rickards, 2010).

Bij familieleden van kinderen met narcolepsie doet de aandoening zich meer voor dan verklaarbaar door toeval, het geen wijst op een genetische factor in het mechanisme van ontstaan van de ziekte. Familiair voorkomen van narcolepsie met kataplexie is bekend maar is zeldzaam (Hor et al., 2011)

1. Hypocretinedeficiëntie
Narcolepsie met kataplexie is in de regel het gevolg van een tekort (deficiëntie) in hypocretine. Hypocretine 1 en hypocretine 2 zijn verwante neuropeptiden die aangemaakt worden door zenuwcellen in het bovenste laterale deel van de hypothalamus (zie ook ENCYCL-Anatomie van de hersenen). Men neemt aan dat de hypocretinen neurotransmittors zijn. Hypocretine-neuronen sturen axonen uit naar zenuwcellen in verschillende delen van de hersenstam (zie ook ENCYCL-Anatomie van de hersenen en in de grote hersenen. Hypocretineneuronen worden verondersteld de “waaktoestand” te ondersteunen, betrokken te zijn bij de regulering van het slaap-waak ritme en de zogeheten REM-slaap te onderdrukken. Ze spelen een rol bij verschillende andere functies, waaronder die van voeding en verslaving (Kornum et al., 2011).
Normaliter is hypocretine aantoonbaar in de liquor cerebrospinalis, maar in de liquor cerebrospinalis van mensen met narcolepsie en kataplexie is dit neuropeptide in sterk verminderde mate of niet aanwezig. Dankzij onderzoek van het hersenweefsel van overledenen met narcolepsie en kataplexie is ontdekt dat de hypocretineneuronen in de hypothalamus geheel of grotendeels zijn verdwenen en vervangen door gewoekerde gliacellen. Nabijgelegen andere neuronen zijn normaal aanwezig. Een dergelijke selectieve uitval zou verklaard kunnen worden door een auto-immuunreactie, bijvoorbeeld door een antistof tegen een antigeen aan het oppervlak van hypocretineneuronen. Deze veronderstelling wordt algemeen aannemelijk geacht. De gangbare auto-immuun therapieën (behandeling met corticosteroïden of immuunglobulinen) hebben echter bij narcolepsie met kataplexie geen of geen duidelijk effect (Kornum et al., 2011; Cvetkovic-Lopes et al., 2010).
Ook sommige mensen met narcolepsie zonder kataplexie hebben te weinig hypocretine in de liquor. Mogelijk zal de kataplexie bij hen nog ontstaan als de afbraak van hyporetineneuronen voortschrijdt.
Uitval van hypocretineneuronen in de hypothalamus en overmatige slaperigheid overdag komen ook voor bij de ziekte van Alzheimer (Fronczek et al., 2011 ).

2.Een genetische afwijking
Onlangs is voor het eerst een genetische afwijking (een “missense mutatie ” in het glycoproteïne van oligodendrocyten) (zie ook ENCYCL-Anatomie van de hersenen) aangetoond bij een familiaire vorm van narcolepsie met kataplexie (Hor et al., 2011).

3.Idiopathisch
Bij de meeste kinderen en adolescenten met narcolepsie zonder kataplexie wordt geen duidelijke oorzaak gevonden. Kataplexie zou, althans bij een aantal van hen, later kunnen ontstaan.

Narcolepsie
Overmatige slaperigheid overdag en kortdurende onweerstaanbare slaapaanvallen overdag vormen de kernverschijnselen van narcolepsie. De dagelijks aanwezige overmatige slaperigheid leidt tot tekorten in opmerkzaamheid (vigilantie) en tot het min of meer automatisch verrichten van handelingen waardoor fouten gemaakt worden. De slaapaanvallen treden vooral op als bijzondere oplettendheid niet vereist is, zoals bij welbekende routine handelingen. Na het slapen voelen de patiënten zich verfrist. ’s Nachts wordt men vaker dan gebruikelijk wakker (gefragmenteerde slaap). Narcolepsie begint als regel met overmatige slaperigheid overdag. Kataplexie is vanaf het begin aanwezig of volgt na kortere of langere tijd (Fronczek et al., 2007).

Kataplexie
Plotseling verlies van spierspanning (tonus) kan zich in bepaalde spieren, symmetrisch, of asymmetrisch, in een deel van het lichaam of gegeneraliseerd voordoen (Overeem et al., 2011). Vooral partieel tonus verlies duurt kort: naar schatting vaak minder dan 10 seconden. Gegeneraliseerd tonusverlies duurt langer: soms minuten. We noemen een viertal voorbeelden van partieel verlies van spiertonus: slapte in het gezicht, slapte van de kaakspieren waardoor de mond gaat open hangen, slapte van de halsspieren waardoor het hoofd voorovervalt, en slapte van de kniestrekkers waardoor men kan vallen. Bij gegeneraliseerde aanvallen zakken patiënten ineen en kunnen zich enkele ogenblikken niet bewegen. Men voelt gegeneraliseerde aanvallen vaak aankomen, bijvoorbeeld door partiële zwakte of door een vreemd gevoel in het hoofd. Het bewustzijn blijft helder. Tot groot letsel leidt het vallen doorgaans niet maar blauwe plekken en schrammen zijn geen zeldzaamheid en bij uitzondering doen zich gevaarlijke situaties voor. De spiertonus herstelt plotseling. De aanvallen treden vooral (maar niet uitsluitend) op bij emoties, zoals bij intens lachen en bij boosheid. De aanvallen kunnen sporadisch maar soms ook vele malen per dag voorkomen.

Andere verschijnselen
Hypnagoge hallucinaties, slaapparalyse en gefragmenteerde nachtrust komen zowel bij narcolepsie met kataplexie als bij andere vormen van overmatige slaperigheid overdag voor. Ze zijn daarom niet van belang voor de diagnostiek van narcolepsie. Ze zijn bij narcolepsie ook niet altijd aanwezig.
• Hallucinaties die zich tijdens inslapen of wakker worden voordoen worden hypnagoog genoemd. Het zijn droomachtige ogenschijnlijk realistische, soms beangstigende ervaringen.
• Kortdurend niet kunnen bewegen tijdens wakker worden of inslapen wordt aangeduid als slaapparalyse.
• De nachtrust is gefragmenteerd als de slaper veelvuldig ontwaakt en enige tijd wakker blijft.
• Voor de diagnose narcolepsie is nodig dat andere oorzaken voor overmatige slaperigheid overdag ontbreken (Fronczek et a., 2007).
Voor de diagnose narcolepsie is nodig dat andere oorzaken voor overmatige slaperigheid overdag ontbreken (Fronczek et al., 2007)

Diagnostische criteria volgens de “International Classifiucation of Sleep Disorders”(Akintomide & Rickards, 2011)
1.Narcolepsie met kataplexie
- Overmatige slaperigheid overdag sinds tenminste 3 maanden
- Overtuigende beschrijving van kortdurende aanvallen van tonusverlies
- De zogeheten *Multipele inslaaplatentietest (MSLT) toont een gemiddelde slaaplatentietijd van minder dan 8 minuten, waarbij tenminste tweemaal bij 5 keer inslapen REM-slaap aanwezig is.
- Hypocretine spiegel in de liquor is hooguit 110 picrogram per milliliter, of minder dan 1/3de van normaal.
- Hypersomnie kan niet beter op andere wijze worden verklaard
2.Narcolepsie zonder kataplexie
- Overmatige slaperigheid overdag sinds tenminste 3 maanden
- MSLT: gemiddelde inslaaptijd bij 5 keer inslapen minder dan 8 minuten, in 2 van 5 gevallen met REM-slaap bij inslapen.
- Hypersomnie kan niet beter op andere wijze worden verklaard.
3. Narcolepsie secundair aan een andere medische aandoening
- Overmatige slaperigheid overdag sinds tenminste 3 maanden
- Kataplexie is aanwezig
- Bij ontbreken van kataplexie moet de gemiddelde slaaplatentietijd worden onderzocht en moet bij inslapen REM-slaap optreden.
- Hypocretine-spiegel in de liquor is minder dan 110 picrogram per milliliter
- Er is een andere medische aandoening die de narcolepsie voldoende verklaart, bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer
- Hypersomnie kan niet verklaard worden door een andere aandoening dan narcolepsie.

*De Multipele Slaaplatentietest omvat het volgende: men laat onderzochte vijfmaal op een dag in bed liggen in een donkere kamer en meet de tijd tot inslapen. Als bevestiging van de diagnose narcolepsie gelden: een gemiddelde slaaplatentietijd van 8 minuten of minder en tenminste twee maal REM-slaap kort na het inslapen.

Associaties met andere aandoeningen komen voor zover bekend niet overtuigend voor (Stores et al;., 2006). De indruk bestaat dat mensen met narcolepsie en kataplexie vaak zwaarlijvig zijn. Onduidelijk is of dat ook geldt voor kinderen en adolescenten (K&A).

De intelligentie van kinderen en adolescenten met narcolepsie ligt over het algemeen in het gemiddelde gebied, het geen wil zeggen dat het intelligentiequotiënt ergens tussen 90 en 110 ligt (een IQ van 100 is precies gemiddeld). Tussen de verbale en performale componenten van het IQ lijkt bij meer kinderen dan normaal een discrepantie voor te komen (Dorris et al., 2008). Bij sommigen is het verbale IQ beter en bij andere het performale. Bij volwassenen lijkt de inspanning waakzaam te blijven ten koste te gaan van de uitvoering van cognitieve taken waarin controle een belangrijk aspect is (Naumann et al., 2006).

Op school hebben kinderen en adolescenten met narcolepsie en kataplexie meer gedragsproblemen; ze zijn minder opgewekt dan andere kinderen. Ouders beoordelen de kwaliteit van deze kinderen als verminderd (Stores et al., 2006). De kinderen verschillen in deze opzichten weinig of niet van kinderen en adolescenten met overmatige slaperigheid overdag zonder kataplexie. Verondersteld wordt daarom dat de psychosociale problemen geen verschijnsel zijn van de narcolepsie maar een gevolg van de overmatige slaperigheid.
Deze uitspraken steunen op een enkel, internationaal onderzoek waarin 42 kinderen en adolescenten met narcolepsie en kataplexie (gemiddelde leeftijd 12 jaar) en 18 kinderen met overmatige slaperigheid overdag (gemiddelde leeftijd 14 jaar) vergeleken werden met 23 controlekinderen zonder slaapproblemen (gemiddelde leeftijd 14 jaar) (Stores et al., 2006). Niemand was ouder dan 18 jaar. De gegevens werden verkregen met behulp van vragenlijsten. Ze worden hier vrij uitvoerig gerapporteerd omdat ander onderzoek ontbreekt.
- Blijkens de Strength and Difficulty Questionaire (SDQ). Groepsgewijze hadden beide groepen kinderen en adolescenten met slaapproblemen meer ongewenst gedrag, meer moeilijkheden met leeftijdsgenoten en meer tekenen van emotionele problemen. Ook hadden ze meer negatieve invloed op het gezinsleven. Hyperactiviteit kwam bij hen niet meer voor dan bij controles en dan bij kinderen in het algemeen.
- In de beide groepen kinderen met slaapproblemen bestonden volgens de Child Depression Inventory (CDI) aanzienlijk meer aanwijzingen voor depressie dan bij de controlekinderen (maar die hadden wel opvallend veel minder tekenen van depressie dan in de algemene kinderbevolking). Verhoogde tekenen van depressiviteit bleken ook uit de beoordelingen van de ouders op de Child Health Questionaire (CHQ).
- Kinderen en adolescenten met narcolepsie en kataplexie verzuimden niet buitensporig veel maar hun schoolvorderingen bleven achter ondanks vaak extra inspanning van de leerkracht. Inzicht in de achtergronden daarvan werd belemmerd door gebrek aan medewerking van leerkrachten.

De moeite die de auteurs zich moesten getroosten om kinderen met beide soorten slaapstoornis te bereiken voor hun onderzoek doet vermoeden dat de symptomen vaak langdurig worden miskend, met de nodige negatieve gevolgen voor de ontwikkeling van de kinderen (Stores et al., 2006; zie ook Overeem et al., 2011).

Geneesmiddelen hebben effect maar voorkomen of onderdrukken de verschijnselen niet volledig.
1. Modafinil verbetert overmatige slaperigheid overdag bij myotone dystrofie en is het middel van eerste keuze bij narcolepsie.
2. Methylphenidaat is bekend vanwege het gunstige effect op aandacht en hyperactiviteit bij kinderen met ADHD en wordt ook gebruikt voor het verminderen van excessieve slaperigheid overdag bij narcolepsie.
3. Een geneesmiddel voor selectieve behandeling van kataplexie is niet bekend.
4. Gammahydroxyboterzuur (merknaam Xyrem) is zowel effectief voor kataplexie, als voor overmatige slaperigheid overdag en verbetering van nachtrust. De toediening is complex en het middel is niet zonder bijwerkingen (Akintomide en Rickards, 2011). Om een optimaal resultaat te bereiken is advies van een specialist met ervaring op dit gebied aan te bevelen (zie Lammers et al. , 2010, met antwoord van Zvosec et al., 2010). Vanwege een mogelijk nadelig effect op de nachtelijke ademhaling wordt incidentele controle van nachtelijke zuurstofwaarden aanbevolen.

Schoolomstandigheden Onderzoekgegevens over optimale schoolomstandigheden voor kinderen met deze handicap ontbreken. Leerkrachten van welke school ook, hebben in de regel geen kennis over narcolepsie; zij behoeven deskundige voorlichting. Medeleerlingen moeten weten dat slaapstoornissen het gevolg van een hersenaandoening kunnen zijn. Kinderen en adolescenten met narcolepsie functioneren beter als in hun schoolrooster op gezette tijdstippen korte slaappauzes worden ingelast (Akintomide & Rickards, 2011) .

Centra voor slaapstoornissen De meeste kennis over slaapstoornissen bij kinderen en adolescenten is aanwezig in centra voor slaap en waakstoornissen. De website van de Nederlandse Vereniging voor Narcolepsie (www.narcolepsie.nl ) vermeldt 9 slaap centra genoemd, 3 in Overijsel, 2 in Amsterdam, en 1 in de gemeenten, Den Haag, Heeze, Leiden en Sittard. De neurologen van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) den kunnen door hun jarenlang onderzoek bogen op veel kennis en ervaring.

Medewerkers van het “ Expertisecentrum voor Epileptologie, Slaapgeneeskunde en Neurocognitie" in Kempenhaeghe (Heeze) zetten zich onder andere in voor begeleiding en onderwijs van kinderen en adolescenten met narcolepsie.

Akintomide GS, Rickards H (2011) Narcolepsy: a review. Neuropsychiatric Disease and Treatment 7: 507-518

Cvetkovic-Lopes V en 14 anderen (2010) Elevated Tribbels homolog 2-specific antibody levels in narcolepsy patients. The Journal of Clinical Investigation 120: 713-719

Dorris L, Zuberi SM, Scott N, Moffat C, McArthur I (2008) Psychosocial and intellectual functioning in childhood narcolepsy. Developmental Neurorehabilitation 11: 187-194

Fronczek R, van Geest S, Frölich M, Overeem S, Roelandse FW, Lammers GJ, Swaab DF (2011) Hypocretin (orexin) loss in Alzheimer’s disease. Neurobiology Aging, Epub May 3á

Fronczek R, van der Zande WLM, van Dijk JG, Overeem S, Lammers GJ (2007) Narcolepsie : diagnostiek en behandeling in nieuw perspectief. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 151; 856-861

Hor H, Bartesaghi L, Kutalik Z, Vicário JL, de AndréThe s C, Pfister C, Lammers GJ, Guex N Chrast R , Tafti M, Peraita-Adrados R (2011) A missence mutation in myelin oligodendrocyte glycoprotein as a cause of familial narcolepsy with cataplexy. The American Journal of Human Genetics 89: 474 - 479

Kornum BR, Faraco J, Migriot E (2011) Narcolepsy with hyocretin/orexin deficiency, infections and autoimmunity of the brain. Current Opinion in Neurobiology 21: 1-7

Lammers GJ en 24 anderen (2010) Sodium oxybate is an effective and safe treatment for narcolepsy. Response from Zvosec DL, Smith SW, Hall BJ. Sleep Medicine 11: 105-109

Naumann A, Bellebaum C, Daum I (2006) Cognitive deficits in narcolepsy. Journal of Sleep Research 15: 329-338

Overeem S, van Nues SJ, van der Zande WL, Donjacour CE, van Mierlo P, Lammers GJ (2011) The clinical features of cataplexy: a questionnaire study in narcolepsy patients with and without hypocretin1 deficiency. Sleep Medicine 12: 12-18

Stores G, Montgomery P, Wiggs L (2006) The psychosocial problems of children with narcolepsy and those with excessive daytime sleepiness of uncertain origin. Pediatrics 118: e1116- 1123