Licht traumatisch hersenletsel (LTH) – commotio cerebri of hersenschudding – komt bij kinderen en adolescenten bijzonder veel voor. De term “licht traumatisch hoofdletsel” wordt ook gebruikt; deze laat open of er al of niet hersenletsel is.
In deze tekst zullen eerst de lichamelijke verschijnselen van LTH worden beschreven. Daarna wordt ingegaan op het cognitieve functioneren in de acute fase en op de gevolgen voor cognitie en gedrag in de periode daarna.

www.cbo.nl Via deze site kan een (Concept) “Richtlijn Opvang van Patiënten met Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel” worden geraadpleegd. Deze richtlijn betreft volwassenen en kinderen en gaat grotendeels over opvang; late gevolgen blijven buiten beschouwing.

www.cbo.nl biedt toegang tot een tekst over “Neuropsychiatrische Gevolgen van Niet Aangeboren Hersenletsel”, bij personen ouder dan 16 jaar.

www.kinderneurologie.eu geeft deskundige en algemeen toegankelijke informatie over Licht Traumatisch Hersenletsel (hersenschudding)

Cijfers van de Hersenstichting Nederland (www.hersenstichting.nl) en de wetenschap dat 80 – 85% van alle behandelde traumatische hersenletsels van kinderen van 16 jaar en jonger “licht” is (Hawley et al., 2003) maken aannemelijk dat in Nederland jaarlijks ongeveer 10.000 kinderen LTH oplopen.

Tot de meest voorkomende oorzaken behoren een stoot of klap tegen het hoofd door een ongeval in het verkeer, een sportletsel, een val en bij jonge kinderen mishandeling (zie Ziektebeschrijving Toegebracht Traumatisch Hersenletsel).

Criteria voor de diagnose
De belangrijkste criteria voor de diagnose LTH zijn: (1) bewustzijnsdaling, (2) verwardheid of desoriēntatie en (3) gestoord geheugen voor het trauma en voor gebeurtenissen daarna (posttraumatische amnesie, doorgaans afgekort als PTA) (Hageman et al., 2009).

• Er moet tenminste enige desoriëntatie of verwardheid zijn geweest, hoe kort ook. PTA en bewustzijnsverlies bevestigen de diagnose maar zijn er geen voorwaarde voor.
• Bewustzijnsverlies of veranderd bewustzijn mag niet langer duren dan 30 minuten. De bewustzijnsdaling mag bij eerste onderzoek het puntentotaal van de Glasgow Comaschaal voor kinderen (GCS-K, zie Ziektebeschrijving Traumatisch Hersenletsel matig ernstig tot ernstig) hoogstens met twee punten verminderen, resulterend in een puntentotaal van 14 of 13. PTA moet korter duren dan 24 uur. Deze afgrenzing betekent dat de kinderen met LTH geen erg homogene groep vormen; de ernst van de LTH kan, met andere woorden, nog redelijk sterk uiteenlopen. Sommige geneeskundigen leggen daarom voor LTH de grens van de maximale duur van bewustzijnsverandering bij vijf minuten en van maximale PTA-duur bij ėėn uur.
• Andere verschijnselen kunnen zijn: geheugenstoornis voor gebeurtenissen voorafgaande aan het trauma (retrograde amnesie), hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, en zelden braken of een epileptische aanval.

Beleid
Ook bij licht TH kunnen complicaties binnen de schedel bij CT-scan onderzoek aanwezig blijken; deze moeten soms neurochirurgisch behandeld worden. Een CT-scan wordt niet altijd gemaakt omdat de stralenlast bij jonge kinderen de kans op een tumor later in het leven vergroot (Hageman et al., 2009). Bewustzijnsdaling of een score onder 15 op de GCS-K geldt echter ongeacht de leeftijd als indicatie voor een CT scan. Zie voor andere indicaties de “(concept) Richtlijn Opvang van Patiënten met Licht Traumatisch Hersenletsel” (Hageman et al., 2009). Het percentage kinderen met complicaties (CT-scan afwijkingen) varieert, afhankelijk van de gekozen grens tussen licht en matig ernstig TH, van minder dan 3% tot 16%. Hoe ruimer de grens des te groter het percentage (Hageman et al., 2009).

• Kinderen bij wie een CT scan wenselijk maar niet mogelijk is en kinderen met een afwijkende CT scan worden in het ziekenhuis opgenomen. Kinderen jonger dan zes jaar met een GCS van 15 en een normale CT scan kunnen naar huis met het advies aan de ouders de eerste 24 uur het bewustzijn regelmatig te controleren (wekadvies) omdat door hyperemie of door hersenoedeem de druk in de schedel abnormaal kan toenemen. Voor kinderen ouder dan zes jaar bestaat dit risico niet en is wekadvies niet nodig. Poliklinische controle wordt geadviseerd na ziekenhuisopneming of naar aanleiding van het klachtenpatroon. Ouders of verzorgers worden geïnformeerd over het te verwachten gunstige beloop. Bedrust wordt ontraden maar bevordering van een rustige omgeving en kalme tijdpassering wordt voor de eerste dagen aangeraden.
• Klachten over hoofdpijn, moeheid, duizeligheid, evenwicht (Gagnon et al., 2004), en "het zich herinneren" bestaan bij de meeste kinderen in de acute situatie maar al na twee weken is ongeveer 50% van de kinderen klachtenvrij (Blinman et al., 2009); voor zover nog wel aanwezig, zijn de klachten gering in aantal.

1. Kinderen met LTH zijn in de acute fase van LTH testbaar. De testuitslagen passen in bijna alle gevallen bij verminderd cognitief functioneren. Over het algemeen verbetert het functioneren snel (Nance et al., 2009).
2. Kinderen met LTH en een afwijkende CT-scan, wijzend op beschadiging van hersenweefsel of op een bloeding in de schedel, herstellen als groep in cognitief opzicht minder snel dan kinderen zonder CT-scanafwijkingen, zo blijkt uit testonderzoek. De individuele herstelbelopen kunnen toch vrij sterk variëren. Verschil tussen groepen kinderen met en zonder CT-scanafwijkingen ten nadele van eerstgenoemde groep is nog tot een jaar na LTH aanwijsbaar en komt in verschillende mate tot uiting in tests die beroep doen op werkgeheugen, episodisch geheugen, werksnelheid, en in schoolvaardigheden rekenen en taal (Levin et al., 2008).(ENCYCL-Geheugen)
3. Afgaande op de klachten (vooral hoofdpijn, moeheid en duizeligheid, moeite met herinneren) in de acute fase en in de weken tot maanden daarna kan men in grote lijnen twee verloopvormen onderscheiden. (a) De overgrote meerderheid (80%) herstelt voorspoedig, ook als er in de acute fase duidelijke stoornissen zijn (zoals langer dan enkele minuten durende bewustzijnsdaling, lang aanhoudende PTA, puntentotaal van de GCS 14 of 13). (b) Een minderheid houdt langer (tot ongeveer 3 maanden na het trauma) klachten. Een relatie met het hersenletsel is mogelijk als de kinderen in de acute fase ook duidelijke afwijkingen en klachten hadden. Bij anderen (10% of minder) is de acute fase niet opmerkelijk; factoren die niet te maken hebben met het hersenletsel kunnen dan een rol spelen bij het aanhouden van de klachten (Yeates et al., 2009; Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

Normaliter zijn de post-commotionele klachten na dagen of hoogstens een of twee weken verdwenen. Geen zekerheid bestaat over het tijdstip waarop het kind weer naar school kan. De communis opinio is: zodra de klachten schoolhervatting mogelijk maken, in overleg met schoolleiding en leerkracht(en). Blijvend verminderde schoolprestaties zijn niet te verwachten (Carroll et al., 2004), ofschoon sommige kinderen moeite hebben met inhalen van de gemiste leerstof; hierbij speelt ook een rol wanneer in het schooljaar het ongeval plaatsgreep (in het begin van het schooljaar is de informatie-overdracht veel groter dan in het eind ervan).
Over het te volgen beleid bij langere duur van de post-commotionele klachten is nauwelijks onderzoek verricht (Kirkwood et al., 2008). De volgende punten kunnen worden overwogen:

• Zijn intracraniële complicaties in voldoende mate uitgesloten?
• Kunnen factoren in de voorgeschiedenis – zoals leerproblemen, psychiatrische problematiek of spanningen in het gezin – normaal herstel belemmeren? Is het kind angstig, speelt de herbeleving van het trauma een rol, zijn er slaapproblemen?
• Neuropsychologisch onderzoek kan cognitieve tekorten aantonen maar motivatietekort kan een storende factor zijn waarmee rekening moet worden gehouden.
• Geruststelling en tonen van vertrouwen worden aanbevolen.

Blinman TA, Houseknecht E, Snyder C, Wiebe DJ, Nance ML (2009) Postconcussive symptoms in hospitalized pediatric patients after mild traumatic brain injury. Journal of Pediatric Surgery 44: 1223-1228

Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L, Paniak C, Pépin M (2004) Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. Journal of Rehabilitative Medicine 43: 84-105

Gagnon L, Swaine B, Friedman D, Forget R (2004) Children show decreased dynamic balance after mild traumatic injury. Archives of Physical Medical Rehabilitation 85: 444-452

Hageman G, Pols MA, Boerman RH, Cremers JPM, van Dijk KGJ, van Eerten PV, Egberink RE, Hunnik MGM, Kooi DR, de Kruijk JR, Nederkoorn PJ, Peerdeman S, Reijners ED, Verhuisdonck MC, Vles JSH (2009) Conceptrichtlijn Opvang van Patiënten met Licht Traumatisch Hersenletsel. www.cbo.nl

Hawley CA, Ward AB, Long J, Owen DW, Magnay AR (2003) Prevalence of traumatic brain injury amongst children admitted to hospital in one health district: a population based study. Injury 34: 256-260

Jennekens-Schinkel A, Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Uitgeverij Boom, pp 343-385

Kirkwood MW, Yeates KO, Taylor HG, Randolph C, McCrea M, Anderson VA (2008) Management of pediatric mild traumatic brain injury: a neuropsychological review from injury through recovery. The Clinical Neuropsychologist 22:709-800

Levin HS, Hanten G, Roberson G, Xiaoqi Li, Ewing-Cobbs L, Dennis M, Chapman S, Max JE, Hunter J, Schachar R, Luerssen TG, Swank P (2008) Prediction of cognitive sequelae based on abnormal computed tomography findings in children following mild traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery and Pediatrics 1: 461-470

Nance ML, Polk-Williams A, Collins MW, Wiebe DJ (2009) Neurocognitive evaluation of mild traumatic brain injury in the hospitalized pediatric population. Annals of Surgery 249: 859-863

Yeates KO, Taylor HG, Rusin J, Bangert B, Dietrich A, Nuss K, Wright M, Nagin DS, Jones BL (2009) Longitudinal trajectories of postconcussive symptoms in children with mild traumatic injuries and their relationship to acute clinical status. Pediatrics 123: 735-743