Beginnend in eerste levensjaar. Syndromen van Dravet en West

Ernstige myoklonische epilepsie van jonge kinderen [severe myoclonic epilepsy of infancy, SMEI)] of syndroom van Dravet

Epidemiologie en oorzaak
SMEI ontstaat bij naar schatting twee tot vier per 100.000 kinderen per jaar. De aandoening is bij de meeste kinderen (omstreeks 80%) te wijten aan een afwijking in een ionkanaal in zenuwcelmembranen waar natriumionen door kunnen passeren (Stafstrom, 2009; Wheless, 2009). De afwijking is het gevolg van een mutatie in het gen dat de code bevat voor het eiwit dat het ionkanaal vormt. Afhankelijk van de aard van de mutatie verschillen de gevolgen voor het ionkanaal, en daarmee variëren de ziekteverschijnselen. MRI toont in de beginfase geen structuurafwijkingen van de hersenen. Koortsstuipen komen bij een grote minderheid van de kinderen familiair voor.

Epileptische aanvallen
Kenmerkend voor het syndroom is dat het kind aanvankelijk een ongestoorde ontwikkeling doormaakt. De eerste aanval doet zich voor tussen de derde en elfde maand, vooral omstreeks de vijfde tot zevende maand. Veelal hebben de kinderen dan koorts. De aanval kan langdurig zijn en zelfs langer duren dan 30 minuten (status epilepticus zie deze website, "Epilepsie", de paragraaf over "Aanvallen").De trekkingen kunnen gegeneraliseerd voorkomen of in een lichaamshelft ("hemiconvulsies"). In de periode daarna volgen verschillende typen epileptische aanvallen, ook als het kind geen koorts heeft: gegeneraliseerd klonisch of tonisch en klonisch, klonisch in een lichaamshelft of in een deel van een lichaamshelft, myoklonieën, en wegrakingen (absences). Niet zelden volgt de ene aanval de andere op (status-epilepticus) (Ragona et al., 2010). De moeilijk behandelbare aanvallen kunnen worden uitgelokt door verhoging van lichaamstemperatuur (warm badwater), licht, staren naar bijvoorbeeld drukke patronen of anderszins. Myoclonieën en absences verminderen of verdwijnen in de loop van jaren bij veel adolescenten en jonge volwassenen. De aanvallen doen zich in meerderheid vooral ’s nachts voor. Een minderheid van de kinderen wordt op volwassen leeftijd aanvalsvrij.

Cognitie en gedrag
Vertraging, stilstand of geleidelijke achteruitgang van de psychomotore ontwikkeling manifesteert zich omstreeks het tweede jaar of daarna (Akiyama et al., 2010; Ragona et al., 2010). Onderzoek heeft aannemelijk gemaakt dat dit afwijkende ontwikkelingsbeloop en de epilepsie het gevolg zijn van de genetische afwijking (Riva et al., 2009). Bij in totaal 14 kinderen tussen 4 en 13 jaar varieerde het ontwikkelingsquotiënt van 12 kinderen tussen 20 en 40, bij twee anderen tussen 60 en 80 (Wolff et al., 2007). De "mentale retardatie" kan, zoals aangetoond bij een groep van 16 kinderen van 10 jaar en ouder licht tot matig zijn maar is vaker ernstig (Ragona et al., 2010). Op volwassen leeftijd is een minderheid niet in staat tot het gebruik van taal (Akiyama et al., 2010).
Bij veel kinderen verandert het gedrag: er ontstaan hyperactiviteit, aandachtstoornissen, gestoord contact en soms oppositioneel gedrag.

Andere stoornissen
Gedurende het beloop van de ziekte blijken nog andere neurologische afwijkingen, vooral van de motoriek (ataxie, tekenen van een piramidebaansyndroom, tremoren) (Ragona et al., 2010; Nolan et al., 2008). Er is risico op vervroegd overlijden, tijdens status epilepticus, door longontsteking of door onduidelijke oorzaak (Akiyama et al., 2010; Wolff et al., 2006).

Medische behandeling en begeleiding
De kinderen worden behandeld met anti-epileptica of met een ketogeen dieet (zie Ziektebeschrijving Epilepsie, behandeling . Aanvalsvrijheid wordt bij de meeste kinderen niet bereikt. Het anti-epilepticum stiripentol lijkt het meest effectief te zijn (Chiron et al., 2000; Inoue et al., 2009). Deze conclusie steunt mede op een gecontroleerd onderzoek van de effectiviteit van valproïnezuur en clobazam in combinatie met stiripentol (Chiron et al., 2000). Of stiripentol behalve de epileptische aanvallen ook de cognitieve achteruitgang afremt is niet bekend. Van sommige andere anti-epileptica wordt gesteld dat ze de aanvallen kunnen verergeren (carbamazepine, lamotrigine, vigabatrine en fenytoine) (Wheless, 2009).

Verzorgers van kinderen met SMEI dienen voorbereid te zijn op mogelijk ontstaan van status epilepticus. Een protocol voor noodgevallen kan hen daarbij helpen. Een ouder die thuis de zorg heeft voor een kind met dit syndroom zou, bij voorkeur dagelijks, enige tijd vrijaf moeten hebben om de verzorgingslast in de resterende tijd beter te kunnen dragen (Nolan et al., 2008).

Vaststelling van de sterke en zwakke kanten van het kind kan, zeker in de fase van stagnerend en achteruitgaand cognitief en gedragsmatig functioneren, ouders en/of verzorgers richtlijnen opleveren voor de begeleiding van het kind. Ook eventueel gunstige invloed van behandeling met bijvoorbeeld anti-epileptica op de cognitieve ontwikkeling dient aan de hand van onderzoek te worden vastgesteld.

Syndroom van West (“Infantile spasms”)

Epidemiologie en oorzaak
Het syndroom van West ontstaat bij ongeveer 3 per 10.000 geborenen, vooral in de periode van de vierde tot de achtste levensmaand (Zupanc, 2009; Guerrini, 2006), en iets meer bij jongens dan bij meisjes. Het syndroom kan zich voordoen bij een groot aantal ernstige hersenafwijkingen. Deze variëren van aangeboren misvormingen van en in de hersenen, hersenbeschadiging door zuurstofnood bij de geboorte, tot stofwisselingsstoornissen in de hersenen. Bij een minderheid van de kinderen kunnen structuurafwijkingen van de hersenen niet worden vastgesteld; een aantal van hen heeft een achterhaalbare genetische afwijking (Marshall et al., 2008).

Verschijnselen
De ontwikkeling blijft bij de meerderheid van de kinderen al achter voor er aanvallen zijn. Spasmen treden zeer plotseling op en duren kort. Vaak herhalen ze zich een aantal keren, zodat ze groepsgewijze voorkomen. Het kind buigt de hals of strekt de nek met gelijktijdig heffen en spreiden van de armpjes, of juist tegen het lichaam drukken van de armpjes. Een spasme kan weinig meer zijn dan een knik van het hoofd maar het kan ook een samentrekking van vrijwel het gehele lichaam zijn. Asymmetrie wijst op een eenzijdige hersenafwijking. De spasmen worden niet altijd snel herkend als afwijkend. De sociale reacties verminderen. Het kind lacht niet meer en reageert niet meer op visuele of geluidsprikkels. Het elektro-encefalogram (eeg) toont een zeer chaotisch beeld (hypsaritmie); alleen bij heel ernstige hersenstoornissen kan het eeg afwijken van dit kenmerkende beeld.

Medische behandeling
Over de beste behandeling bestaat onzekerheid. Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en vigabatrine komen meer in aanmerking dan de gebruikelijke anti-epileptica. Verdwijnen van de spasmen en afwezigheid van afwijkingen op de MRI van de hersenen zijn prognostisch gunstig. Operatieve behandeling wordt overwogen als de hersenafwijking eenzijdig is. De grote meerderheid van de kinderen houdt epileptische aanvallen en blijft cognitief gehandicapt (Partikian & Mitchell, 2009; Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

Cognitie en gedrag
De meeste kinderen met het syndroom van West hebben een verstandelijke beperking die kan variëren van diep tot licht. Wanneer beeldvormend onderzoek geen hersenafwijkingen toont is de kans groter dat het kind cognitief “normaal” functioneert, dat wil zeggen dat het een IQ heeft boven 74.
Neuropsychologische diagnostiek kan houvast bieden voor begeleiding. De vooruitzichten hangen vooral af van de ernst van de ziekte en het al dan niet progressieve karakter van de hersenaandoening.