Cognitie en gedrag na de acute fase

Cognitie
Op verschillende tijdstippen na het ongeval verricht neuropsychologisch onderzoek bracht duidelijke verschillen aan het licht tussen groepen kinderen met licht, matig ernstig en ernstig hersenletsel. De hier volgende uitspraken berusten op de gemiddelde bevindingen bij groepen kinderen met vooral matig ernstig en ernstig traumatisch hersenletsel. Individueel kunnen kinderen in gunstige of ongunstige zin van die gemiddelden afwijken (zie voor een overzicht Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008 en voor een meta-analytisch literatuuronderzoek Babikian & Asarnow, 2009).

• Kinderen met lichte hersenletsels functioneren in de postacute fase over de hele linie iets minder dan gezonde kinderen; zoal aanwezig herstellen de geringe stoornissen geheel. Zie ook Ziektebeschrijving Licht traumatisch hersenletsel
• Ontwikkeling en herstel van kinderen met matig ernstige traumatische hersenletsels zijn wisselvalliger. De meest kinderen hebben in de postacute fase een globale stoornis van het cognitieve functioneren; vooral intelligentie en snelheid van verwerken zijn in die eerste vijf maanden duidelijk afwijkend (ENCYCL-Intelligentiestoornissen). De kinderen ontwikkelen daarna wel. De geheugenfunctie normaliseert vrijwel. Maar na twee jaar blijken de gezonde controlekinderen niet geheel ingehaald te zijn als het gaat om intelligentie en ook aandacht. Een matig niveau van cognitief functioneren voordat het ongeval plaatsgreep en complicaties van het ongeval beïnvloeden het cognitief herstel negatief (Fay et al., 2009).
• Kinderen met ernstig hersenletsel hebben in de postacute fase een globale stoornis in het cognitief functioneren; deze blijkt vooral in performaal intelligentiequotiënt (PIQ), verwerkingsnelheid, geheugen, aandacht en zogeheten executief functioneren (ENCYCL-Executief functioneren). Na de acute fase is er wel verbetering, het meest uitgesproken tijdens het eerste jaar na het hersenletsel. Ofschoon velen stoornissen houden, kan het herstel enkele jaren na het ongeval volledig zijn (Fay et al., 2009).

Plasticiteit van de hersenen
De veronderstelling dat traumatisch hersenletsel in de eerste jaren van het leven minder nadelige gevolgen zou hebben dan als kinderen ouder zijn doordat jonge, nog ontwikkelende hersenen plastischer zouden zijn (meer aanpassingsvermogen zouden hebben) , wordt niet bewaarheid (Anderson et al., 2005) (ENCYCL-Plasticiteit van de hersenen). Veeleer zijn er, omgekeerd, aanwijzingen dat vroeg (in baby-, peuter- en kleutertijd) ontstaan ernstig hersenletsel een extra risico is voor herstel en ontwikkeling. Mogelijk belemmert vroeg letsel juist de organisatie van netwerken die cognitief functioneren ondersteunen. In de schoolleeftijd kunnen door het ongeval ontstane cognitieve functiestoornissen blijken, maar ook stoornissen in het sociale functioneren kunnen dan problemen veroorzaken.

Sociaal functioneren
Het sociale functioneren, de wisselwerking met anderen, kan na traumatisch hersenletsel verstoord zijn (Ganesalingam et al., 2006; Yeates et al., 2004, Schwartz et al., 2003). In de eerste maanden zijn veel kinderen te weinig (re)actief: ze zijn apathisch, stil, lusteloos, hangerig. Vooral zuigelingen en peuters zijn huilerig. Een enkel kind is juist hyperactief en vaak ook angstig. Bij kinderen met licht hersentrauma verdwijnen deze tekenen van ontregeling. De kinderen functioneren vervolgens sociaal als weleer. Na matig ernstig en ernstig traumatisch hersenletsel kan het sociale functioneren nog jaren afwijken van wat bij de leeftijd past. Samenwerken, delen, zich handhaven zonder bij anderen weerstand te wekken en verantwoordelijkheid nemen zijn voorbeelden van aangepaste wisselwerking met de sociale omgeving waarin de kinderen vaak nog jaren na het hersentrauma tekort schieten. In een sociaal dilemma reageren de kinderen vaker agressief of met ander irrelevant gedrag dan met harmonieus gedrag zoals overleg. Hoe beter de kinderen zijn in zelfregulatie, des te beter zij ook dergelijke sociale problemen oplossen (Ganesalingam et al., 2007a, b).
Ander testonderzoek maakt aannemelijk dat bij een deel van de kinderen die genazen van ernstig traumatisch hersenletsel mogelijk ook een rol speelt dat zij nog jaren na het trauma gelaatsuitdrukkingen en mondelinge uitingen van gemoedstoestanden minder goed herkennen dan gezonde leeftijdgenoten (Tonks et al., 2008; Turkstra et al., 2008). Deze tekorten kunnen negatieve gevolgen hebben voor de sociale omgang. Nader onderzoek is nodig om aard, frequentie en ernst van het tekort in sociaal functioneren beter te begrijpen.
Zwakke sociale en economische omstandigheden en voorafgaande aan het ongeval reeds bestaande gedragsproblemen verhogen de kans op gedragsproblemen na het ongeval.

Schoolvaardigheden: Lezen, spellen en rekenen

• Ernstig hersenletsel van oudere schoolkinderen (13-15 jaar), die al voor het ongeval de basisprocedures van rekenen beheersten, heeft enige jaren na het ongeval gemiddeld weinig nadelige gevolgen meer voor het toepassen van het ooit geleerde.
• Verwerven van schoolvaardigheden, vooral leren rekenen, is bemoeilijkt voor kinderen die op het moment van het ongeval nog maar kort op school zaten of nog niet leerplichtig waren; jaren later zijn zij nog verhoudingsgewijze zwak in rekenen (Ewing-Cobbs et al., 2006, 2004).
• Onvoldoende kennisverwerving kan ook het gevolg zijn van schoolverzuim voor ziekenhuiscontroles en behandelingen.
• Voor bijvoorbeeld executief functioneren is aangetoond dat ongunstige sociale omstandigheden eveneens blijvend negatieve gevolgen kunnen hebben (Muscara et al., 2008; Sesma et al., 2008).

Slaapproblemen
Blijkens de antwoorden van ouders op een zevental vragen uit een gedragsvragenlijst (Child Behavior Checklist, CBCL) hebben kinderen na ernstig hersenletsel gemiddeld meer slaapproblemen dan voor het letsel. Kinderen met licht tot matig hersenletsel slapen na verloop van tijd weer zoals voordien. Twee jaar na matig ernstig of ernstig letsel hebben nog bijna evenveel kinderen slaapproblemen als in het begin. Het gedrag overdag lijdt onder de gevolgen van nachtelijke slaapproblemen. De aard van de slaapproblemen moet nog beter onderzocht worden; nachtmerries komen bijvoorbeeld na matig ernstig hersentrauma in het begin veel voor maar verminderen in de loop van de jaren, terwijl ze enkele jaren na ernstig hersentrauma nog bijna even frequent lijken te zijn als in het begin (Beebe et al., 2007).

Posttraumatische stress stoornis (PTSS)
Over PTSS na traumatisch hersenletsel bij kinderen zijn weinig gegevens beschikbaar (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008). Misschien kan een deel van de slaap- en gedragsproblemen begrepen en behandeld worden als PTSS.