Deze tekst handelt over “mechanisch hersenletsel dat plotseling is ontstaan door een ongeval”. Trauma door binnendringen van een voorwerp in de hersenen (zoals een botsplinter of een kogel) en de gevolgen daarvan blijven buiten beschouwing. De “gesloten” hoofdletsels vormen de grote meerderheid van alle traumatische hersenletsels. Sommigen spreken over “gesloten traumatisch hersenletsel”, anderen over “schedel/hersenletsel” en nog weer anderen verkiezen de termen “lichte hersenschudding” en “zware hersenschudding”. Voor zware hersenschudding wordt ook wel het begrip “hersenkneuzing” gebruikt. “Niet-aangeboren hersenletsel” is een ruimer begrip dat ook voor aandoeningen zoals hersenbloedingen of hersentumoren wordt gebruikt. Hersenletsels die zijn toegebracht komen aan de orde in de Ziektebeschrijving Toegebracht hersenletsel. Op licht hersenletsel wordt ook nog afzonderlijk ingegaan in de Ziektebeschrijving Licht traumatisch hersenletsel.

www.kinderneurologie.nl biedt deskundige informatie over hersenletsel bij kinderen voor hulpverleners en andere betrokkenen.
www.hersenstichting.nl heeft een "factsheet" over traumatisch hersenletsel (alle leeftijden): zie "Alles over hersenen", hersenaandoeningen/ hersenkneuzing/factsheet.

Het aantal kinderen dat jaarlijks in een ziekenhuis wordt opgenomen vanwege traumatisch hersenletsel varieert sterk in verschillende landen. In Finland bedraagt het 130 per 100.000 kinderen jonger dan 16 jaar (Winqvist et al., 2007). Het traumatische hersenletsel is licht bij ongeveer 80% van de kinderen. Nauwkeurige cijfers over traumatisch hersenletsel van kinderen in Nederland ontbreken. Volgens gegevens van de Nederlandse Hersenstichting worden jaarlijks ongeveer 3600 kinderen na een hersentrauma uit het ziekenhuis ontslagen (www.hersenstichting.nl). Kinderen lopen bij ongevallen behalve hersenletsel meestal ook letsel aan andere lichaamsdelen op. De oorzaak is bij kinderen jonger dan vijf jaar meestal een val en bij oudere kinderen vaak een sport- of verkeersongeval (Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

1. .Verschillende processen kunnen bij gesloten hoofdletsel rechtstreeks (“primair”) tot hersenbeschadiging leiden:
   • Een plotselinge snelle beweging, bijvoorbeeld bij een val, doet zich ook voor binnen de schedel. Daar kan de beweging van de hersenmassa overmatige rek van lange zenuwuitlopers (axonen) en beschadiging van dunne bloedvaatjes met puntvormige bloedingen veroorzaken. Dit soort letsels ontstaat zeer verspreid, diffuus.
   • Door een forse klap tegen het hoofd beweegt het hoofd van de klap weg; daarbij botst de binnenzijde van de schedel tegen het oppervlak van de trager in beweging komende hersenen. Vervolgens botst de andere buitenzijde van de schedel tegen (bijvoorbeeld) een wand of het straatplaveisel en komt plotseling tot stilstand. De hersenmassa stoot dan opnieuw tegen de binnenzijde van de schedel maar aan de tegenovergestelde zijde. De hersenen raken zo aan twee zijden beschadigd. Afhankelijk van het aangrijpingspunt kan dit voor en achter maar ook links en rechts zijn.
   • Het hersenweefsel kan gecomprimeerd worden door grotere bloedingen die kunnen ontstaan in de hersenen of tussen hersenen en schedel.
2. Tot de secundaire veranderingen behoren onder andere: (a) lekken van vocht uit het beschadigde weefsel, waardoor oedeem van het hersenweefsel ontstaat en de druk in de schedel stijgt, (b) onvoldoende zuurstofvoorziening aan de hersenen door ademhalingsproblemen en in geval van te hoge druk in de schedel door slechte bloeddoorstroming van de hersenen.
3. Kinderen lopen in vergelijking tot volwassenen meer risico bij trauma’s van het hoofd doordat hun hoofd verhoudingsgewijze groot is en doordat hun schedelbotten nog dun zijn (Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

Verschijnselen
Hoofdpijn, misselijkheid, braken, bewustzijnsdaling, verwardheid en geheugenstoornis komen veel voor. Bij ernstige letsels kunnen verschillende neurologische stoornissen ontstaan zoals pathologische reflexen en verlamming. De afwijkingen in de hersenen kunnen door beeldvorming (CT-scan en MRI) zichtbaar worden gemaakt. Veelal zijn bij ongevallen ook andere lichaamsdelen gekwetst.

Bewustzijnsdaling
Men onderscheidt waakzaamheid of “vigilantie” en de “inhoud van het bewustzijn” . Voor waakzaamheid is een voorwaarde dat de functie van een netwerk van zenuwcellen in de hersenstam (het reticulaire systeem) en van kernen in de thalamus intact is. Voor de inhoud van het bewustzijn is het functioneren van neuronen in de schors van de grote hersenen nodig.
De mate van bewustzijnsdaling wordt bepaald met de Glasgow coma schaal (GCS). Op deze schaal waardeert men het openen van de ogen, het motorische reageren en het verbale reageren met in totaal maximaal 15 punten. Voor kinderen jonger dan 4 jaar is de schaal aangepast bij de leeftijd. Traumatisch hersenletsel is “licht” bij 13 tot 15 punten; het is “matig ernstig” bij 9 tot 12 punten en het is “ernstig” bij 3 tot 8 punten (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens , 2008). Het kind reageert niet op prikkels als het puntental 3 is; het is geheel in coma.

Verwardheid
Verwardheid doet zich vaak voor na het trauma of tijdens bijkomen uit coma. Het kind heeft nog geen helder bewustzijn, het is motorisch onrustig, soms agressief, het spreekt wel maar niet adequaat, het heeft een gestoord geheugen en het is onvoldoende georiënteerd. Deze toestand lijkt op die van het delier maar waarnemingsstoornissen zoals hallucinaties ontbreken.

Geheugenstoornissen
Geheugenzwakte kan gekenmerkt zijn door onvermogen tot oproepen van eerder opgeslagen informatie (retrograde amnesie), of door onvermogen tot opslaan of vasthouden van nieuwe informatie (anterograde amnesie of posttraumatische amnesie, vaak afgekort tot PTA). Van amnesie spreekt men strikt genomen alleen als het bewustzijn intact is. Na het trauma “krimpt” de retrograde amnesie geleidelijk, waarbij langer geleden gebeurtenissen eerder terugkomen in de herinnering. Het ongeval zelf blijft vaak buiten de herinnering. PTA verdwijnt geleidelijk. De duur van PTA wordt wel gebruikt als criterium voor de ernst van het trauma. PTA is echter niet gemakkelijk meetbaar. Volgens sommigen berust het op “verwardheid” (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

De behandeling is gericht op voorkómen en tegengaan van complicaties die de spontane verbetering belemmeren, zoals te hoge druk in de schedel, ophopingen van grote hoeveelheden bloed tussen de hersenvliezen, onvoldoende zuurstofvoorziening door tekortschieten van de ademhaling (als er ook borstletsel is), infecties, epileptische aanvallen, hevige onrust. Bedrust heeft voor de behandeling geen betekenis. Het kind wordt gemobiliseerd zodra de klachten en complicaties dit toestaan. Zonodig volgt revalidatiebehandeling (zie paragraaf Begeleiding).

In de ernstigste gevallen kan het coma langdurig diep blijven. Bij uitzondering kan zich een “vegetatieve toestand” ontwikkelen: de ogen kunnen worden geopend en de ledematen kunnen worden bewogen maar alle reacties zijn reflexmatig en contact komt niet tot stand. Ook kan een minimaal bewuste toestand ontstaan waarin pijn en ongemak worden geregistreerd en zich af en toe een betekenisvolle reactie voordoet. Maar in de meeste gevallen volgen na langere, korte of zeer korte tijd verbetering en herstel van bewustzijn.
Traumatisch hersenletsel verhoogt tot 10 jaar na het ongeval het risico op epilepsie, vooral bij ernstig hersenletsel maar in geringe mate ook bij licht hersenletsel (Christensen et al., 2009). In de regel verdwijnen de klachten over hoofdpijn in de loop van weken of maanden na het trauma (Kirk et al., 2008). Na matig ernstig en ernstig hersenletsel kunnen andere neurologische stoornissen blijven bestaan (zogeheten “restverschijnselen”). Hormonale stoornissen kunnen het gevolg zijn van letsels van hypofyse en hypothalamus. De cognitieve en gedragsstoornissen verminderen of veranderen in verschillende mate en na verschillende duur. Vanwege deze restverschijnselen en -stoornissen hebben kinderen met matig ernstig en ernstig hersenletsel veelal revalidatiebehandeling nodig.

Cognitie
Op verschillende tijdstippen na het ongeval verricht neuropsychologisch onderzoek bracht duidelijke verschillen aan het licht tussen groepen kinderen met licht, matig ernstig en ernstig hersenletsel. De hier volgende uitspraken berusten op de gemiddelde bevindingen bij groepen kinderen met vooral matig ernstig en ernstig traumatisch hersenletsel. Individueel kunnen kinderen in gunstige of ongunstige zin van die gemiddelden afwijken (zie voor een overzicht Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008 en voor een meta-analytisch literatuuronderzoek Babikian & Asarnow, 2009).

• Kinderen met lichte hersenletsels functioneren in de postacute fase over de hele linie iets minder dan gezonde kinderen; zoal aanwezig herstellen de geringe stoornissen geheel. Zie ook Ziektebeschrijving Licht traumatisch hersenletsel
• Ontwikkeling en herstel van kinderen met matig ernstige traumatische hersenletsels zijn wisselvalliger. De meest kinderen hebben in de postacute fase een globale stoornis van het cognitieve functioneren; vooral intelligentie en snelheid van verwerken zijn in die eerste vijf maanden duidelijk afwijkend (ENCYCL-Intelligentiestoornissen). De kinderen ontwikkelen daarna wel. De geheugenfunctie normaliseert vrijwel. Maar na twee jaar blijken de gezonde controlekinderen niet geheel ingehaald te zijn als het gaat om intelligentie en ook aandacht. Een matig niveau van cognitief functioneren voordat het ongeval plaatsgreep en complicaties van het ongeval beïnvloeden het cognitief herstel negatief (Fay et al., 2009).
• Kinderen met ernstig hersenletsel hebben in de postacute fase een globale stoornis in het cognitief functioneren; deze blijkt vooral in performaal intelligentiequotiënt (PIQ), verwerkingsnelheid, geheugen, aandacht en zogeheten executief functioneren (ENCYCL-Executief functioneren). Na de acute fase is er wel verbetering, het meest uitgesproken tijdens het eerste jaar na het hersenletsel. Ofschoon velen stoornissen houden, kan het herstel enkele jaren na het ongeval volledig zijn (Fay et al., 2009).

Plasticiteit van de hersenen
De veronderstelling dat traumatisch hersenletsel in de eerste jaren van het leven minder nadelige gevolgen zou hebben dan als kinderen ouder zijn doordat jonge, nog ontwikkelende hersenen plastischer zouden zijn (meer aanpassingsvermogen zouden hebben) , wordt niet bewaarheid (Anderson et al., 2005) (ENCYCL-Plasticiteit van de hersenen). Veeleer zijn er, omgekeerd, aanwijzingen dat vroeg (in baby-, peuter- en kleutertijd) ontstaan ernstig hersenletsel een extra risico is voor herstel en ontwikkeling. Mogelijk belemmert vroeg letsel juist de organisatie van netwerken die cognitief functioneren ondersteunen. In de schoolleeftijd kunnen door het ongeval ontstane cognitieve functiestoornissen blijken, maar ook stoornissen in het sociale functioneren kunnen dan problemen veroorzaken.

Sociaal functioneren
Het sociale functioneren, de wisselwerking met anderen, kan na traumatisch hersenletsel verstoord zijn (Ganesalingam et al., 2006; Yeates et al., 2004, Schwartz et al., 2003). In de eerste maanden zijn veel kinderen te weinig (re)actief: ze zijn apathisch, stil, lusteloos, hangerig. Vooral zuigelingen en peuters zijn huilerig. Een enkel kind is juist hyperactief en vaak ook angstig. Bij kinderen met licht hersentrauma verdwijnen deze tekenen van ontregeling. De kinderen functioneren vervolgens sociaal als weleer. Na matig ernstig en ernstig traumatisch hersenletsel kan het sociale functioneren nog jaren afwijken van wat bij de leeftijd past. Samenwerken, delen, zich handhaven zonder bij anderen weerstand te wekken en verantwoordelijkheid nemen zijn voorbeelden van aangepaste wisselwerking met de sociale omgeving waarin de kinderen vaak nog jaren na het hersentrauma tekort schieten. In een sociaal dilemma reageren de kinderen vaker agressief of met ander irrelevant gedrag dan met harmonieus gedrag zoals overleg. Hoe beter de kinderen zijn in zelfregulatie, des te beter zij ook dergelijke sociale problemen oplossen (Ganesalingam et al., 2007a, b).
Ander testonderzoek maakt aannemelijk dat bij een deel van de kinderen die genazen van ernstig traumatisch hersenletsel mogelijk ook een rol speelt dat zij nog jaren na het trauma gelaatsuitdrukkingen en mondelinge uitingen van gemoedstoestanden minder goed herkennen dan gezonde leeftijdgenoten (Tonks et al., 2008; Turkstra et al., 2008). Deze tekorten kunnen negatieve gevolgen hebben voor de sociale omgang. Nader onderzoek is nodig om aard, frequentie en ernst van het tekort in sociaal functioneren beter te begrijpen.
Zwakke sociale en economische omstandigheden en voorafgaande aan het ongeval reeds bestaande gedragsproblemen verhogen de kans op gedragsproblemen na het ongeval.

Schoolvaardigheden: Lezen, spellen en rekenen

• Ernstig hersenletsel van oudere schoolkinderen (13-15 jaar), die al voor het ongeval de basisprocedures van rekenen beheersten, heeft enige jaren na het ongeval gemiddeld weinig nadelige gevolgen meer voor het toepassen van het ooit geleerde.
• Verwerven van schoolvaardigheden, vooral leren rekenen, is bemoeilijkt voor kinderen die op het moment van het ongeval nog maar kort op school zaten of nog niet leerplichtig waren; jaren later zijn zij nog verhoudingsgewijze zwak in rekenen (Ewing-Cobbs et al., 2006, 2004).
• Onvoldoende kennisverwerving kan ook het gevolg zijn van schoolverzuim voor ziekenhuiscontroles en behandelingen.
• Voor bijvoorbeeld executief functioneren is aangetoond dat ongunstige sociale omstandigheden eveneens blijvend negatieve gevolgen kunnen hebben (Muscara et al., 2008; Sesma et al., 2008).

Slaapproblemen
Blijkens de antwoorden van ouders op een zevental vragen uit een gedragsvragenlijst (Child Behavior Checklist, CBCL) hebben kinderen na ernstig hersenletsel gemiddeld meer slaapproblemen dan voor het letsel. Kinderen met licht tot matig hersenletsel slapen na verloop van tijd weer zoals voordien. Twee jaar na matig ernstig of ernstig letsel hebben nog bijna evenveel kinderen slaapproblemen als in het begin. Het gedrag overdag lijdt onder de gevolgen van nachtelijke slaapproblemen. De aard van de slaapproblemen moet nog beter onderzocht worden; nachtmerries komen bijvoorbeeld na matig ernstig hersentrauma in het begin veel voor maar verminderen in de loop van de jaren, terwijl ze enkele jaren na ernstig hersentrauma nog bijna even frequent lijken te zijn als in het begin (Beebe et al., 2007).

Posttraumatische stress stoornis (PTSS)
Over PTSS na traumatisch hersenletsel bij kinderen zijn weinig gegevens beschikbaar (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008). Misschien kan een deel van de slaap- en gedragsproblemen begrepen en behandeld worden als PTSS.

Langdurig schoolverzuim is bij ernstig of matig ernstig hersenletsel een reden voor onderwijskundige bijstand of doublure van een schooljaar. Matig ernstig tot ernstig hersenletsel heeft bij kinderen jonger dan 6 jaar dikwijls ook gevolgen voor het leren, zodat verhoudingsgewijze veel van deze kinderen doubleren of worden overgeplaatst naar scholen voor speciaal onderwijs (Ewing-Cobbs et al., 2006).

Herstel verloopt geheel of ten dele spontaan. Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel kunnen neurologische, hormonale en psychologische functies gestoord blijven. Het risico bestaat dat de aandacht overwegend gericht zal zijn op lichamelijke restverschijnselen en dat psychologische gevolgen onderbelicht blijven.

• Neuropsychologisch onderzoek van kinderen met matig ernstig of ernstig hersenletsel in de weken na ontslag uit het ziekenhuis is gewenst ten behoeve van de begeleiding in de daarna volgende maanden. Worden stoornissen vastgesteld, dan is herhaling van het onderzoek na een jaar aan te bevelen omdat bij de meeste kinderen dan een nader oordeel over blijvende cognitieve gevolgen mogelijk is.
• Informatie aan ouders en – in overleg met de ouders – aan leerkrachten van de school is nodig. Ook bij licht hersenletsel kan het enige weken duren voordat volledig herstel is bereikt (zie Ziektebeschrijving Licht Traumatisch Hersenletsel). Ouders en leerkrachten moeten weten dat cognitieve stoornissen na matig ernstig en ernstig hersenletsel in het eerste jaar na het ongeval verbeteren, dat terugkeer naar het oorspronkelijke niveau niet altijd wordt gehaald en dat zich gedragsproblemen kunnen voordoen of dat al voor het ongeval bestaande problemen kunnen verergeren.
• Cognitieve revalidatie beoogt “door systematische interventie te komen tot verbetering van – of compensatie voor – door het hersenletsel ontstane stoornissen in cognitie en/of gedrag met als doel verbetering van het dagelijkse functioneren” (Slomine et al., 2009). Functietraining zou gunstig effect hebben voor sommige aandacht- en geheugentekorten, voor beperkingen in communicatief taalgebruik en voor vaardigheid in oplossen van problemen, maar niet voor tempo. Het is echter de vraag of de verbetering een gevolg is van spontaan herstel of van de training. De effectiviteit van cognitieve revalidatie voor het dagelijkse cognitieve en gedragsmatige functioneren van kinderen met traumatisch hersenletsel is niet aangetoond. Het staat niet vast dat beschreven revalidatie-effecten langer aanhouden dan zes maanden. Ook is niet bekend of kinderen met vroeg (voor het tweede jaar) opgelopen hersenletsel op dezelfde manier reageren op revalidatie als kinderen die het hersenletsel opliepen in de schoolleeftijd (van ’t Hooft 2007). Er blijft grote behoefte aan goed onderzoek (Slomine et al., 2009).
• Psycho-medico-sociale begeleiding van het kind en zijn/haar familie kan grote problemen voorkomen. Gerichte instructie van de ouders kan het dagelijkse functioneren van het kind verbeteren. De begeleiding betreft onder andere:
  (1) ondersteuning van kind, ouders of verzorgers en eventueel brusjes bij de emotionele verwerking van het ongeval, (2)(medicamenteuze) behandeling ter verbetering van het slaappatroon van het kind en eventueel voor het tegengaan van hyperactiviteit en/of onvoldoende aandacht,
  (3)preventie van sociaal isolement van het kind door psychologische advisering of gedrag versterkende maatregelen en
  (4)extra onderwijskundige hulp (Anderson & Catroppa, 2006).

Het ongeval Floris (ruim 6 jaar) is een normaal ontwikkelend, gezond kind als hij bij oversteken door een auto wordt aangereden en met matig ernstig traumatisch hersenletsel (score 10 op de Glasgow Coma Scale) wordt opgenomen. Neurologische bevindingen: Comaduur 1 uur, ogen naar rechts gefixeerd, rechtervoetzool reflex volgens Babinski, schedelfractuur links frontaal. EEG vijf dagen na het trauma: algeheel maar vooral centropariëtaal in de linkerhemisfeer hypofunctioneel.

Drie weken na het ongeval is Floris bij neuropsychologische inventarisatie extreem afleidbaar. Hij reageert op elke prikkel. Zijn taalbegrip is gestoord. In zijn mondelinge uitingen en bij benoemen van afbeeldingen vallen moeite met vinden van woorden en perseveraties op. Hij persevereert bij schrijven van woordjes die hij voor het ongeval foutloos schreef. (Na)tekenen is primitief. Hij heeft, al met al, een forse niet aangeboren constructiestoornis en matig ernstige afasie.

Een half jaar later vinden ouders Floris veel prikkelbaarder dan voor het ongeval, en overmatig beweeglijk. Op school vordert hij nauwelijks. Ten tijde van het onderzoek is zijn gedrag niet opvallend. Intelligentie-onderzoek is nu goed mogelijk. Zijn IQ is aanmerkelijk verbeterd, de performantie zelfs met 50 punten! Zijn mondelinge taalgebruik is genormaliseerd. Zijn zinnendicteetje toont echter nog karakteristieke problemen, waaronder fouten die niet gemakkelijk als kennisfouten gezien kunnen worden. Ze worden samengevat als ‘controlefouten’: omissie, anticipatie en perseveratie van letters. Ook zijn grafische constructies zijn verbeterd maar nog niet hersteld.

Een jaar na het ongeval vindt de neuroloog geen enkele afwijking meer. Het EEG is nog, links meer dan rechts, hypofunctioneel en irritatief. De ouders vinden Floris nog prikkelbaar en nerveus, zij het minder dan een half jaar geleden. Het Totale IQ van 86 reflecteert niet daling maar overgang op de strengere versie van de test (WISC-R); het is vermoedelijk lager dan het premorbide IQ. De taalfunctie is ook wat de schriftelijke aspecten betreft verbeterd maar Floris communiceert als een jonger kind. Problemen bestaan nog vooral in taken van constructieve aard, zoals natekenen.

Ruim vijf jaar na het ongeval zit Floris, 12 jaar geworden, in groep 8. De ouders hebben geen klachten, al valt hen en de leerkrachten op dat hij zich wat kinderlijk gedraagt. De WISC-R toont een laaggemiddeld IQ (= 95), een onveranderd zwak Verbaal IQ (= 85) en een verbeterde performantie (PIQ = 107). Het dictee is zwak met opvallende beheersings- en controlefouten. Het construeren is in orde.

Samenvatting 1) constructievaardigheden zijn het meest kwetsbaar, 2) afasie verdwijnt snel, blijvend zwakke beheersing van de schriftelijke taal is moeilijk los te maken van het algeheel zwakke verbaal-cognitieve niveau, 3) beide zijn vermoedelijk restverschijnselen van het ongeval die blijvende gevolgen hebben voor het algemene functioneren van de jongen.

 

Anderson VA, Catroppa C, Morse S, Haritou F, Rosenfeld J (2005) Functional plasticity or vulnerability after early brain injury. Pediatrics 116 1374-1382

Anderson V, Catroppa C (2006) Advances in postacute rehabilitation after childhood acquired brain injury. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 85: 767-778

Babikian T, Asarnow R (2009) Neurocognitive outcomes and recovery after pediatric TBI: meta-analytic review of the literature. Neuropsychology 23: 283-296

Beebe DW, Krivitzky L, Wells CT, Wade SL, Taylor HG, Owen K (2007) Brief report: Parental report of sleep behaviours following moderate or severe pediatric traumatic brain injury. Journal of Pediatric Psychology 32; 845-850

Christensen J, Pedersen MG, Pedersen CB, Sidenius P, Olsen J, Vestergaard M (2009) Long-term risk of epilepsy after traumatic brain injury in children and young adults: a population-based cohort study. Lancet 373 (9669) 1060-1061.

Ewing-Cobbs L, Barnes M,. Fletcher JM, Levin HS, Swank PR, Song J (2004) Modeling of longitudinal academic achievement after pediatric traumatic brain injury. Developmental Neuropsychology 25: 107-133

Ewing-Cobbs L, Prasad MR, Kramer L, Cox CS Jr, Baumgartner J, Fletcher S, Mendez D, Barnes M, Zhang X, Swank P (2006) Late intellectual and academic outcomes following traumatic brain injury sustained during early childhood. Journal of Neurosurgery 105: 287-296

Fay TB, Yeates KO, Wade SL, Drotar D, Stancin T, Taylor HG (2009) Predicting longitudinal patterns of functional deficits in children with traumatic brain injury. Neuropsychology 23: 271-283.

Ganesalingam K, Sanson A, Anderson V, Yeates KO (2007) Self-regulation as a mediator of the effects of childhood traumatic brain injury and behavioral functioning. Journal of the International Neuropsychological Society 13: 298-311

Ganesalingam K, Sanson A, Anderson V, Yeates KO (2006) Self-regulation and social and behavioral functioning following childhood traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society12: 609-621

Ganesalingam K, Yeates KO, Sanson A, Anderson V (2007) Social problem-solving skills following childhood traumatic brain injury and its association with self-regulation and social and behavioural functioning. Journal of Neuropsychology 1: 149-170

Jennekens-Schinkel A & Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Uitgeverij Boom, Hoofdstuk 9, pp 343-385

Kirk C, Nagiub G, Abu-Arafeh I (2008) Chronic post-traumatic headache after head injury in children and adolescents. Developmental Medicine & Child Neurology 50: 422-425

Muscara F, Catroppa C, Anderson V (2008) The impact of injury severity on executive function 7-10 years following pediatric traumatic brain injury. Developmental Neuropsychology 33: 623-636

Schwartz L, Taylor HG, Drotar D, Yeates KO, Wade SL, Stancin T (2003) Long-term behavior problems following pediatric traumatic brain injury: prevalence, predictors and correlates. Journal of Paediatric Psychology 28: 251-263

Sesma HW, Slomine BS, Ding R, McCarthy ML, the Children’s Health After Trauma (CHAT) Study Group (2008) Executive functioning in the first year after pediatric traumatic brain injury. Pediatrics 121: 1686-1695

Slomine B, Locascio G (2009) Cognitive rehabilitation for children with acquired brain injury. Developmental Disabilities Research Reviews 15: 133-143

Tonks J, Slater A, Frampton I, Wall S, Yates P, Williams WH (2008) The development of emotion and empathy skills after childhood brain injury. Developmental Medicine & Child Neurology 51: 8-16

Turkstra LS, Williams WH, Frampton I (2008) Measuring social cognition in adolescents: implications for students with TBI returning to school. NeuroRehabilitation23: 501-509

Van ’t Hooft I, Andersson K, Bergman B, Sejersen T, van Wend L, Bartfai A (2007) Sustained favorable effects of cognitive training in children with acquired brain injuries. NeuroRehabilitation 22: 109-116

Winqvist S, Lehtilahti M, Jokelainen J, Luukinen H, Hillbom M (2007) Traumatic brain injuries in children and young adults: a birth cohort study from Northern Finland. Neuroepidemiology 29: 136-142

Yeates KO, Swift E, Taylor HG, Wade SL, Drotar D, Stancin T, Minich N (2004) Short- and long-term social outcomes following pediatric traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society 10: 412-426

Licht traumatisch hersenletsel (LTH) – commotio cerebri of hersenschudding – komt bij kinderen en adolescenten bijzonder veel voor. De term “licht traumatisch hoofdletsel” wordt ook gebruikt; deze laat open of er al of niet hersenletsel is.
In deze tekst zullen eerst de lichamelijke verschijnselen van LTH worden beschreven. Daarna wordt ingegaan op het cognitieve functioneren in de acute fase en op de gevolgen voor cognitie en gedrag in de periode daarna.

www.cbo.nl Via deze site kan een (Concept) “Richtlijn Opvang van Patiënten met Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel” worden geraadpleegd. Deze richtlijn betreft volwassenen en kinderen en gaat grotendeels over opvang; late gevolgen blijven buiten beschouwing.

www.cbo.nl biedt toegang tot een tekst over “Neuropsychiatrische Gevolgen van Niet Aangeboren Hersenletsel”, bij personen ouder dan 16 jaar.

www.kinderneurologie.eu geeft deskundige en algemeen toegankelijke informatie over Licht Traumatisch Hersenletsel (hersenschudding)

Cijfers van de Hersenstichting Nederland (www.hersenstichting.nl) en de wetenschap dat 80 – 85% van alle behandelde traumatische hersenletsels van kinderen van 16 jaar en jonger “licht” is (Hawley et al., 2003) maken aannemelijk dat in Nederland jaarlijks ongeveer 10.000 kinderen LTH oplopen.

Tot de meest voorkomende oorzaken behoren een stoot of klap tegen het hoofd door een ongeval in het verkeer, een sportletsel, een val en bij jonge kinderen mishandeling (zie Ziektebeschrijving Toegebracht Traumatisch Hersenletsel).

Criteria voor de diagnose
De belangrijkste criteria voor de diagnose LTH zijn: (1) bewustzijnsdaling, (2) verwardheid of desoriēntatie en (3) gestoord geheugen voor het trauma en voor gebeurtenissen daarna (posttraumatische amnesie, doorgaans afgekort als PTA) (Hageman et al., 2009).

• Er moet tenminste enige desoriëntatie of verwardheid zijn geweest, hoe kort ook. PTA en bewustzijnsverlies bevestigen de diagnose maar zijn er geen voorwaarde voor.
• Bewustzijnsverlies of veranderd bewustzijn mag niet langer duren dan 30 minuten. De bewustzijnsdaling mag bij eerste onderzoek het puntentotaal van de Glasgow Comaschaal voor kinderen (GCS-K, zie Ziektebeschrijving Traumatisch Hersenletsel matig ernstig tot ernstig) hoogstens met twee punten verminderen, resulterend in een puntentotaal van 14 of 13. PTA moet korter duren dan 24 uur. Deze afgrenzing betekent dat de kinderen met LTH geen erg homogene groep vormen; de ernst van de LTH kan, met andere woorden, nog redelijk sterk uiteenlopen. Sommige geneeskundigen leggen daarom voor LTH de grens van de maximale duur van bewustzijnsverandering bij vijf minuten en van maximale PTA-duur bij ėėn uur.
• Andere verschijnselen kunnen zijn: geheugenstoornis voor gebeurtenissen voorafgaande aan het trauma (retrograde amnesie), hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, en zelden braken of een epileptische aanval.

Beleid
Ook bij licht TH kunnen complicaties binnen de schedel bij CT-scan onderzoek aanwezig blijken; deze moeten soms neurochirurgisch behandeld worden. Een CT-scan wordt niet altijd gemaakt omdat de stralenlast bij jonge kinderen de kans op een tumor later in het leven vergroot (Hageman et al., 2009). Bewustzijnsdaling of een score onder 15 op de GCS-K geldt echter ongeacht de leeftijd als indicatie voor een CT scan. Zie voor andere indicaties de “(concept) Richtlijn Opvang van Patiënten met Licht Traumatisch Hersenletsel” (Hageman et al., 2009). Het percentage kinderen met complicaties (CT-scan afwijkingen) varieert, afhankelijk van de gekozen grens tussen licht en matig ernstig TH, van minder dan 3% tot 16%. Hoe ruimer de grens des te groter het percentage (Hageman et al., 2009).

• Kinderen bij wie een CT scan wenselijk maar niet mogelijk is en kinderen met een afwijkende CT scan worden in het ziekenhuis opgenomen. Kinderen jonger dan zes jaar met een GCS van 15 en een normale CT scan kunnen naar huis met het advies aan de ouders de eerste 24 uur het bewustzijn regelmatig te controleren (wekadvies) omdat door hyperemie of door hersenoedeem de druk in de schedel abnormaal kan toenemen. Voor kinderen ouder dan zes jaar bestaat dit risico niet en is wekadvies niet nodig. Poliklinische controle wordt geadviseerd na ziekenhuisopneming of naar aanleiding van het klachtenpatroon. Ouders of verzorgers worden geïnformeerd over het te verwachten gunstige beloop. Bedrust wordt ontraden maar bevordering van een rustige omgeving en kalme tijdpassering wordt voor de eerste dagen aangeraden.
• Klachten over hoofdpijn, moeheid, duizeligheid, evenwicht (Gagnon et al., 2004), en "het zich herinneren" bestaan bij de meeste kinderen in de acute situatie maar al na twee weken is ongeveer 50% van de kinderen klachtenvrij (Blinman et al., 2009); voor zover nog wel aanwezig, zijn de klachten gering in aantal.

1. Kinderen met LTH zijn in de acute fase van LTH testbaar. De testuitslagen passen in bijna alle gevallen bij verminderd cognitief functioneren. Over het algemeen verbetert het functioneren snel (Nance et al., 2009).
2. Kinderen met LTH en een afwijkende CT-scan, wijzend op beschadiging van hersenweefsel of op een bloeding in de schedel, herstellen als groep in cognitief opzicht minder snel dan kinderen zonder CT-scanafwijkingen, zo blijkt uit testonderzoek. De individuele herstelbelopen kunnen toch vrij sterk variëren. Verschil tussen groepen kinderen met en zonder CT-scanafwijkingen ten nadele van eerstgenoemde groep is nog tot een jaar na LTH aanwijsbaar en komt in verschillende mate tot uiting in tests die beroep doen op werkgeheugen, episodisch geheugen, werksnelheid, en in schoolvaardigheden rekenen en taal (Levin et al., 2008).(ENCYCL-Geheugen)
3. Afgaande op de klachten (vooral hoofdpijn, moeheid en duizeligheid, moeite met herinneren) in de acute fase en in de weken tot maanden daarna kan men in grote lijnen twee verloopvormen onderscheiden. (a) De overgrote meerderheid (80%) herstelt voorspoedig, ook als er in de acute fase duidelijke stoornissen zijn (zoals langer dan enkele minuten durende bewustzijnsdaling, lang aanhoudende PTA, puntentotaal van de GCS 14 of 13). (b) Een minderheid houdt langer (tot ongeveer 3 maanden na het trauma) klachten. Een relatie met het hersenletsel is mogelijk als de kinderen in de acute fase ook duidelijke afwijkingen en klachten hadden. Bij anderen (10% of minder) is de acute fase niet opmerkelijk; factoren die niet te maken hebben met het hersenletsel kunnen dan een rol spelen bij het aanhouden van de klachten (Yeates et al., 2009; Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

Normaliter zijn de post-commotionele klachten na dagen of hoogstens een of twee weken verdwenen. Geen zekerheid bestaat over het tijdstip waarop het kind weer naar school kan. De communis opinio is: zodra de klachten schoolhervatting mogelijk maken, in overleg met schoolleiding en leerkracht(en). Blijvend verminderde schoolprestaties zijn niet te verwachten (Carroll et al., 2004), ofschoon sommige kinderen moeite hebben met inhalen van de gemiste leerstof; hierbij speelt ook een rol wanneer in het schooljaar het ongeval plaatsgreep (in het begin van het schooljaar is de informatie-overdracht veel groter dan in het eind ervan).
Over het te volgen beleid bij langere duur van de post-commotionele klachten is nauwelijks onderzoek verricht (Kirkwood et al., 2008). De volgende punten kunnen worden overwogen:

• Zijn intracraniële complicaties in voldoende mate uitgesloten?
• Kunnen factoren in de voorgeschiedenis – zoals leerproblemen, psychiatrische problematiek of spanningen in het gezin – normaal herstel belemmeren? Is het kind angstig, speelt de herbeleving van het trauma een rol, zijn er slaapproblemen?
• Neuropsychologisch onderzoek kan cognitieve tekorten aantonen maar motivatietekort kan een storende factor zijn waarmee rekening moet worden gehouden.
• Geruststelling en tonen van vertrouwen worden aanbevolen.

Blinman TA, Houseknecht E, Snyder C, Wiebe DJ, Nance ML (2009) Postconcussive symptoms in hospitalized pediatric patients after mild traumatic brain injury. Journal of Pediatric Surgery 44: 1223-1228

Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L, Paniak C, Pépin M (2004) Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. Journal of Rehabilitative Medicine 43: 84-105

Gagnon L, Swaine B, Friedman D, Forget R (2004) Children show decreased dynamic balance after mild traumatic injury. Archives of Physical Medical Rehabilitation 85: 444-452

Hageman G, Pols MA, Boerman RH, Cremers JPM, van Dijk KGJ, van Eerten PV, Egberink RE, Hunnik MGM, Kooi DR, de Kruijk JR, Nederkoorn PJ, Peerdeman S, Reijners ED, Verhuisdonck MC, Vles JSH (2009) Conceptrichtlijn Opvang van Patiënten met Licht Traumatisch Hersenletsel. www.cbo.nl

Hawley CA, Ward AB, Long J, Owen DW, Magnay AR (2003) Prevalence of traumatic brain injury amongst children admitted to hospital in one health district: a population based study. Injury 34: 256-260

Jennekens-Schinkel A, Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Uitgeverij Boom, pp 343-385

Kirkwood MW, Yeates KO, Taylor HG, Randolph C, McCrea M, Anderson VA (2008) Management of pediatric mild traumatic brain injury: a neuropsychological review from injury through recovery. The Clinical Neuropsychologist 22:709-800

Levin HS, Hanten G, Roberson G, Xiaoqi Li, Ewing-Cobbs L, Dennis M, Chapman S, Max JE, Hunter J, Schachar R, Luerssen TG, Swank P (2008) Prediction of cognitive sequelae based on abnormal computed tomography findings in children following mild traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery and Pediatrics 1: 461-470

Nance ML, Polk-Williams A, Collins MW, Wiebe DJ (2009) Neurocognitive evaluation of mild traumatic brain injury in the hospitalized pediatric population. Annals of Surgery 249: 859-863

Yeates KO, Taylor HG, Rusin J, Bangert B, Dietrich A, Nuss K, Wright M, Nagin DS, Jones BL (2009) Longitudinal trajectories of postconcussive symptoms in children with mild traumatic injuries and their relationship to acute clinical status. Pediatrics 123: 735-743

Vaker dan aanvankelijk aangenomen brengen ouders of verzorgers hersenletsel toe aan kinderen, vooral aan kinderen die jonger zijn dan een jaar. De door de mishandeling veroorzaakte aandoening werd bekend onder de naam “shaken baby syndrome” (syndroom van de door elkaar geschudde baby). Omdat ook wel oudere kinderen hersenletsel wordt toegebracht en omdat dit niet uitsluitend gebeurt door op en neer of door elkaar schudden, gebruikt men nu ook wel één van de volgende termen: “non-accidental head injury” (niet-toevallig hoofdletsel), “inflicted head injury” (toegebracht hoofdletsel) of “abusive head injury” (hoofdletsel door misbruik). Schudden van een baby is kindermishandeling maar kindermishandeling omvat meer dan hersenletsel. Voor de hier volgende tekst is “kindermishandeling” dus te ruim. Wij gebruiken daarom de term “toegebracht hersenletsel. Het hersentrauma wordt bijvoorbeeld veroorzaakt door een emotionele reactie op onstilbaar huilen van het kind. Toegebracht hersenletsel onderscheidt zich van niet-toegebracht traumatisch hersenletsel door diagnostische kenmerken, strafrechtelijke consequenties, noodzaak van preventie en bijzondere eisen die begeleiding van kind en ouders stelt.

www.amk-nederland.nl is de website van het advies en meldpunt kindermishandeling met informatie die voor informanten van belang is.
www.nji.nl geeft informatie over kindermishandeling in Nederland, niet over toegebracht hersenletsel afzonderlijk

In Nederland zijn wel cijfers over het jaarlijks aantal kinderen dat slachtoffer is van mishandeling (zie de paragraaf Andere teksten op internet) maar niet van toegebracht hersenletsel. In Schotland en in North Carolina (Verenigde Staten van Amerika) verzamelde, betrouwbare gegevens wijzen op ongeveer 30 per 100.000 kinderen jonger dan 1 jaar aan wie jaarlijks ernstig en matig ernstig hersenletsel wordt toegebracht. Het betreft iets vaker jongens dan meisjes. De meeste kinderen zijn tussen twee en zes maanden oud (Keenan et al., 2003; Barlow et al., 2000). Bij kinderen jonger dan twee jaar bleek in North Carolina matig ernstig/ernstig hersenletsel in ongeveer de helft van alle gevallen te zijn toegebracht. In dat land zijn de slachtoffers meestal afkomstig uit gezinnen die in armoedige omstandigheden leven, en uit eenoudergezinnen.
Bij kinderen van zes maanden of jonger met botbreuken ten gevolge van mishandeling levert lichamelijk onderzoek soms geen tekenen van hersenletsel op, terwijl MRI of CT-scan toch hersenletsel, al of niet van eerdere mishandeling, aan het licht brengt (Rubin et al., 2003). Ook bij peuters en kleuters kunnen brandwonden, botbreuken, blauwe plekken of andere verschijnselen wijzen op lichamelijke mishandeling; toegebracht hersenletsel kan dan over het hoofd worden gezien wanneer beeldvorming van de hersenen achterwege blijft (Prasad et al., 2005).
De ideale manier om cijfers te verzamelen over de incidentie van toegebracht traumatisch hersenletsel bestaat nog niet. Gegevens van geneeskundige, gerechtelijke en sociale diensten moeten langdurig op elkaar worden afgesteld en bijgehouden op een voor ouders, verzorgers en kinderen zelf ethisch aanvaardbare manier (Runyan et al., 2008).

Snel op en neer bewegen – schudden of rammelen – van het jonge kind kan in ernstige gevallen hypoxie en ischemie van de hersenen veroorzaken. Als gevolg daarvan treedt vocht uit weefselstructuren, ontstaat oedeem en sterft in sommige gevallen het kind. Hoe het schudden leidt tot hypoxie en ischemie is onvoldoende ontrafeld. Ademhalingsonderbreking als gevolg van dysfunctioneren van de hersenen zou van beslissende betekenis kunnen zijn (Matschke et al., 2009). In sommige gevallen is de mishandeling niet beperkt gebleven tot schudden van het kind maar wijst letsel van de schedel op een stoot of slag.

Verschijnselen
Epileptische aanvallen, bewustzijnsverlaging, ademhalingsproblemen, prikkelbaarheid, apathie, en braken zijn verschijnselen van matig ernstig of ernstig toegebracht hersenletsel. Bij onderzoek worden gevonden (1) bewustzijnsverlaging en andere verschijnselen van een hersenaandoening (encefalopathie), (2) bloed tussen de hersenvliezen, meestal subduraal, dat wil zeggen tussen de dura mater en arachnoĩdea (het spinnenwebvlies), veel minder vaak subarachnoidaal (tussen arachnoïdea en pia mater, (3) netvliesbloeding (in het oog), (4) hersenoedeem in ernstige gevallen, (5) vaak andere tekenen van mishandeling zoals blauwe plekken, schrammen en botbreuk(en) (King et al., 2003), (6) geen aanwijzingen voor andere oorzakelijke aandoeningen.
Mishandelde kinderen zonder schedelletsel en zonder neurologische verschijnselen die toch hersenletsel hebben (zoals blijkt uit MRI of CT-scan) hebben niet altijd een subdurale bloeding en meestal geen netvliesbloeding (Rubin et al., 2003).
De diagnose is moeilijk doordat ouders of verzorgers uit vrees voor de consequenties en uit schuldgevoel en schaamte mishandeling ontkennen. Soms wordt melding gemaakt van een val.

Gevolgen
Het overlijdenspercentage van zeer jonge kinderen met toegebracht matig ernstig of ernstig hersenletsel bedraagt – voor zover nu bekend - tenminste 10% tot 25% (Barlow et al., 2005; Keenan et al., 2003). Ongeveer 40% tot 60% van de kinderen houdt neurologische restverschijnselen, waaronder te kleine schedelomvang, verlamming van één lichaamshelft (hemiparese), stoornis van het gezichtsvermogen (bijvoorbeeld corticale blindheid, gedeeltelijke uitval van het gezichtsveld en oogspierverlamming), dysarthrie en epilepsie (Barlow et al., 2005; Karandikar et al., 2004). De gevolgen op lange termijn zijn ernstiger dan bij leeftijdgenootjes met niet-toegebracht traumatisch hersenletsel (Hymel et al., 2007; Keenan et al., 2007).

Mentale ontwikkeling en intelligentie
Het aantal kinderen met toegebracht hersenletsel van wie gegevens over mentale ontwikkeling en intelligentie zijn verzameld, is nog steeds zeer beperkt (zie voor overzicht Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008). De gegevens hebben overwegend betrekking op matig ernstig of ernstig hersenletsel. Voor zover nu bekend is de ontwikkeling vooral bij kinderen met neurologische restverschijnselen meestal aanmerkelijk vertraagd. Om een beeld te geven: 14 kinderen varieerden van 1 tot 18 maanden in leeftijd toen toegebracht hersenletsel medisch werd vastgesteld. Bij onderzoek waren zij tussen 9 en 60 maanden. De mentale ontwikkeling van zes kinderen was onmeetbaar laag en van vijf anderen meer of minder ernstig onder het gemiddelde voor de leeftijd. Toch functioneerden drie kinderen mentaal op gemiddeld niveau. Het gemiddelde van de psychomotorische ontwikkeling was nog wat lager dan van de mentale ontwikkeling, mede ten gevolge van motorische stoornissen.
Tien oudere kinderen waren als baby of peuter (leeftijden van 1 maand tot 22 maanden) wegens toegebracht hersenletsel in hetzelfde ziekenhuis behandeld als de voorgaande 14. Bij onderzoek varieerden zij in leeftijd van 4 jaar tot 21 jaar. Vier van hen waren niet onderzoekbaar, één kind functioneerde op zwakzinnig niveau, een ander fors beneden gemiddeld en vier kinderen functioneerden op (laag) gemiddeld intelligentieniveau (Barlow et al., 2005).

Andere cognitieve functies
Enkele kinderen maken geen of vrijwel geen taalontwikkeling door, dit is meestal in het kader van stilstand of ernstige vertraging van de cognitieve ontwikkeling, dus eigenlijk bij kinderen die na het trauma zwakzinnig zijn geworden) (Barlow et al., 2005). Er zijn echter ook kinderen die, mits de omgeving veilig en uitlokkend is, op den duur een normale taalontwikkeling hebben.
Sommige kinderen met een normaal IQ vallen op door stoornissen in geheugen en leren, al of niet gepaard met een stoornis in richten en volhouden van de aandacht.

Gedrag
Onvoldoende initiatief en betrokkenheid, afweer in het contact met anderen, prikkelbaarheid en emotionele labiliteit worden veel geobserveerd, zo ook bij de boven beschreven 14 peuters en kleuters (Barlow et al., 2005).
Voor oudere kinderen toont informatie van verzorgers of (pleeg)ouders dat ongeveer de helft van de kinderen niet normaal aangepast is op de gebieden van communicatie, dagelijkse levensverrichtingen en sociale omgang. Een nog niet nader aan te geven percentage van de kinderen lijdt aan slaapstoornissen en woede-uitbarstingen. Bij veel zwakzinnige geworden kinderen is zelfverminking een probleem (Barlow et al., 2005; Landry et al., 2004).

Schoolloopbaan
De uiterst kwetsbare emotionele en sociale toestand van de meeste kinderen met toegebracht hersenletsel vergt grote zorgvuldigheid in de schoolkeuze en vervolgens in de begeleiding van het leerproces. Voor kinderen met lichamelijke restverschijnselen is bekend dat zij in overgrote meerderheid speciaal onderwijs behoeven; een enkel kind kan op een school voor gewoon basisonderwijs gehandhaafd worden dankzij speciale hulp en begeleiding ( Karandikar et al., 2004).

In Nederland probeert ongeveer één op twintig ouders tenminste eenmaal in de eerste zes levensmaanden het vele huilen van haar/zijn kind te doorbreken met een poging tot smoren (in het kussen), slaan of door elkaar rammelen (Reijneveld et al., 2004, op basis van anoniem gemelde gegevens). Werkeloosheid, wonen in stedelijk gebied, afkomst uit een niet-geïndustrialiseerd land en een niet-biologische band met het kind zijn omstandigheden waaronder deze manieren van reageren vaker voorkomen (Reijneveld et al., 2004). Voorkomen is beter dan genezen.
• Nadrukkelijk informeren en waarschuwen van ouders kort na de geboorte over het risico van “op en neer of door elkaar schudden”’ werkt preventief (Mikton & Butchart, 2009; Dias et al., 2005).
• Vermoeden van kindermishandeling kan anoniem gemeld worden bij een AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling). Desgewenst kan eerst een adviesgesprek plaatsvinden waarin de naam van het kind en het gezin niet genoemd hoeven te worden. Het AMK gaat volgens vaste afspraken te werk bij serieuze vermoedens.

Sinds 2007 is gebruik van geweld in de opvoeding wettelijk verboden (Burgerlijk Wetboek artikel 247 Boek 1). Kindermishandeling is een strafbaar feit. Veroorzakers van hersenletsel bij een kind raken meestal in een strafproces verwikkeld. De Raad voor de Kinderbescherming adviseert over het kind. De bevindingen bij neuropsychologisch onderzoek kunnen daarbij een rol spelen. Het gezin kan onder toezicht worden gesteld of het kind kan uit huis worden geplaatst. Dit alles dient door vertrouwde, kundige maatschappelijk werkenden begeleid te worden.
Fysiotherapie, logopedie en/of ergotherapie worden aanvankelijk vaak via klinische behandeling in een revalidatie instelling gegeven. Daar is bij voorkeur één deskundige verantwoordelijk gesteld als aanspreekpersoon voor ouders, (pleeg) ouders en andere betrokkenen en voor de bewaking van: 1) afstemming van de verschillende paramedische bemoeienissen op elkaar en op (veranderingen in) het totale functioneren van het kind, 2) heldere communicatie van alle therapeutische beslissingen, voorstellen en eventueel twijfels met de (pleeg)ouders.
Angst, depressie en sociale afweer vergen zowel in de klinische behandeling als voor veel kinderen nog lang daarna een bij het kind en de problematiek passende vorm van psychotherapie.
Op gezette tijden is neuropsychologisch heronderzoek van belang ten einde de cognitieve ontwikkeling vast te leggen, na te gaan of geleidelijk stoornissen duidelijk worden die tevoren niet aan de orde waren en onderbouwd te adviseren over eventuele verandering van school, instituut, pedagogische benadering en zo meer.

Blijkens de anamnese had Marius (een peuter van 38 maanden) een voorspoedige ontwikkeling doorgemaakt en had hij in alle opzichten, inclusief taal en spraak, conform zijn leeftijd gefunctioneerd.
Was hij echt van de trampoline gevallen? Bij opname hadden zijn ogen een dwangstand naar links. Links op het gelaat en op andere plaatsen van het lichaam waren hematomen. Zijn polsslag was onregelmatig. Zijn rechterlichaamshelft was verlamd. CT-scan van de hersenen toonde links een subduraal hematoom, een grote hersenlaesie en fors oedeem. Zijn toestand ging achteruit. Hij werd kunstmatig beademd en enkele weken intensief verpleegd.

Twee weken na opname was Marius een tengere, alerte peuter die goed contact maakte en die geen bezwaar maakte tegen lichamelijke aanraking. Hij zat stevig, hij gebruikte zijn rechterarm en -hand totaal niet. Hij was ongedurig en snel afgeleid door omgevingsgeluiden. Hij straalde toen zijn verzorgster verscheen.
Hij functioneerde blijkens een ontwikkelingstest op een ontwikkelingsleeftijd van 16 maanden, zeer fors onder zijn kalenderleeftijd. Hij communiceerde door middel van expressief vocaliseren, gebaren en een enkel functiewoordje (‘deze’, ‘mamma’). Hij imiteerde klanken en eenvoudige woordjes en hij voerde mondelinge opdrachtjes goed uit. Hij benoemde afbeeldingen niet, maar wees op verzoek goed aan. Schrijf- en tekengerei duwde hij van zich af en pas na veel overreding kopieerde hij linkshandig van voordoen een verticale lijn. Zijn rechterhandje was tot een vuist gesloten.

De ernst van het hersenletsel rijmde niet met de door de ouders opgegeven oorzaak. Ook het interval van dagen tussen het door de ouders opgegeven moment van het trauma en het zoeken van medische hulp deed kindermishandeling vrezen. De ouders ontkenden, waarna hun en andere relevante volwassenen werd meegedeeld dat het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) moest worden ingeschakeld (zie Teksten op internet). Het kind werd onder voorlopig toezicht van de Raad voor de Kinderbescherming gesteld. Geleidelijk bleek de ware toedracht. Moeder werkte en stiefvader paste op. Mishandeling door stiefvader was de oorzaak van de deplorabele toestand van Marius.

Inmiddels is het jaren verder. Marius werd langdurig gerevalideerd. Hij woont weer thuis. Hij bezoekt bij een Mytylschool de afdeling voor meervoudig gehandicapte kinderen. Hij heeft blijvende algemene cognitieve stoornissen en specifieke stoornissen in taalontwikkeling (meer productief dan receptief gestoord) en in het herkennen van gezichten of het verwerken van complexe visuele informatie (de laatste door uitgebreide occipitale schade).

Barlow KM, Minns R (2000) Annual incidence of shaken impact syndrome in young children. Lancet 356: 1571-1572

Barlow KM, Thomson E, Johnson D, Minns RA (2005) Late neurologic and cognitive sequelae of inflicted traumatic brain injury in infancy. Pediatrics 116: e174 - e185

Dias MS, Smith K, DeGuehery, Mazur P, Li V, Shaffer ML (2005) Preventing abusive head trauma among infants and young children: a hospital-based, parent education program. Pediatrics 115: e470-477

Hymel KP, Makoroff KL, Laskey AL, Conaway MR, Blackman JA (2007) Mechanisms, Clinical Presentations, Injuries, and outcomes from inflicted versus noninflicted headtrauma during infancy: results of a prospective multicentered comparative study. Pediatrics 119: 922-929

Jennekens-Schinkel A, Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Uitgeverij Boom, pp 373-376

Karandikar S, Coles L, Sandeep J, Kemp AM (2004) The neurodevelopmental outcome in infants who have sustained a subdural haemorrhage from non-accidental head injury. Child Abuse Review 13: 178-187

Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF, Sinal SH (2003) A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. Journal of the American Medical Association 290: 621-626

Keenan HT, Hooper SR, Wetherington CE, Nocera M, Runyan DK (2007) Neurodevelopmental consequences of early traumatic brain injury in 3-year old children. Pediatrics 119: e616-23

King WJ, MacKay M, Sirnick A, with the Canadian Shaken Baby Study Group (2003) Shaken baby syndrome in Canada: clinical characteristics and outcomes of hospital cases. Canadian Medical Association Journal 168: 155-159

Landry SH, Swank P, Stuebing K, Prasad M, Ewing-Cobbs L (2004) Social competence in young children with inflicted traumatic brain injury. Developmental Neuropsychology 26: 707-733

Matschke J, Herrmann B, Sperhake J, Körber F, Bajanowski T, Glatzel M (2009) Shaken baby syndrome. Deutsches Ärzteblatt International 106: 211-217

Mikton C., Butchart A (2009) Child maltreatment prevention: a systematic review of reviews. Bulletin of the World Health Organisation 87: 353-361

Prasad MR, Kramer LA, Ewing-Cobbs L (2005) Cognitive and neuroimaging findings in physically abused preschoolers. Archives of Disease in Childhood 90: 82-85.

Reijneveld SA, van der Wal M, Brugman E, Sing RAH, Verloove-Vanhorick SP (2004) Infant crying and abuse. Lancet 364: 1340-1342

Rubin DM, Christian CW, Bilaniuk LT, Zazyczny KA, Durbin DR (2003) Occult head injury in high-risk abused children. Pediatrics 111: 1382-1386

Runyan DK, Berger RP, Barr RG (2008) Defining an ideal system to establish the incidence of inflicted traumatic brain injury. American Journal of Preventive Medicine 34: (4S) DOI: 10.1016/j/amepre.2008.01.010