Kort voor, tijdens of kort na de geboorte kan encefalopathie ontstaan. Soms is onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen van de foetus de oorzaak, bijvoorbeeld door een probleem in de placenta of door beklemming van de navelstreng. Soms ook is te lang uitblijven van de ademhaling en daardoor teveel koolzuur en te weinig zuurstof in het bloed de oorzaak. Men noemt de encefalopathie hypoxisch-ischemisch, afgekort als HIE. Ernstige hersenbeschadiging door HIE leidt niet alleen tot stoornissen in de mentale functies, maar ook tot spastische parese en vaak tot zintuiglijke afwijkingen (verminderd of gestoord gezichtsvermogen en/of gehoor).
Deze tekst handelt over de gevolgen die HIE kan hebben voor de ontwikkeling van cognitie en gedrag. De beschrijving is beperkt tot kinderen die geboren zijn na normale zwangerschapsduur en bij wie geen ernstige lichamelijke verschijnselen – zoals spastische verlammingen – zijn ontstaan. Zie daarvoor de Ziektebeschrijving Cerebrale parese. Hersenschade voor, tijdens of kort na de geboorte kan ook het gevolg zijn van een vaatafsluiting, een hersenbloeding of een hersenvliesontsteking. Zie daarvoor de Ziektebeschrijving Rond de geboorte ontstane beroerte en de Ziektebeschrijving Bacteriële meningitis.

Voorzover de teksten zich richten op lange termijn gevolgen van neonatale encefalopathie of hypoxisch ischemische encefalopathie, betreffen de beschrijvingen overwegend de meer ernstige aandoeningen met verlammingen. Zie bijvoorbeeld de Nederlandstalige website www.kinderneurologie.eu en zoek naar asfyxie

Hoe vaak HIE voorkomt is onzeker, waarschijnlijk tussen 1 en 5 per 1000 voldragen, levend geboren kinderen (Smith et al., 2000; Odd et al., 2009). Lichte HIE (graad I, zie onder) leidt niet tot sterfte, na matig ernstige HIE (graad II, zie onder) overlijdt een minderheid van de kinderen en na ernstige HIE (graad III, zie onder) overlijdt de meerderheid van de kinderen (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

Niet alle gebieden in de grote hersenen zijn in gelijke mate kwetsbaar voor HIE. De twee belangrijkste patronen zijn:

• vooral afwijkingen op de overgang van de stroomgebieden van arteriën (ENCYCL-Anatomie van de hersenen)
• vooral afwijkingen in basale gangliën en thalamus

.
De latere verschijnselen hangen samen met het patroon van de hersenafwijkingen (Steinman et al., 2009).

Neonataal
De hersenbeschadiging is ontstaan kort voor, tijdens of kort na de geboorte. Drie criteria zijn van belang om dit vast te stellen: (1) de foetus geeft voor het eerst kort voor of tijdens het geboorteproces tekenen van onwel zijn door bijvoorbeeld te langdurige vertraging van de hartslag (foetale nood), (2) het bloed van de pasgeborene is te zuur doordat het teveel koolzuur bevat (pH < 7,1 ), (3) De apgar-score is 5 minuten na geboorte te laag (< 7). Te lang uitblijven van de ademhaling van de pasgeborene dwingt op zichzelf niet tot de diagnose HIE. Het ademhalingsprobleem kan immers oorzaak maar ook gevolg (bijvoorbeeld doordat de moeder “drugs” heeft gebruikt) zijn van hersenbeschadiging (Hack & Stark, 2009).
De verschijnselen van HIE worden ingedeeld in drie graden van ernst (Sarnat & Sarnat, 1976):

1. de pasgeborene is prikkelbaar, drinkt slecht, huilt veel of is slaperig. De spiertonus is licht verhoogd. De verschijnselen verdwijnen binnen 24-48 uur
2. de pasgeborene reageert weinig op prikkels, drinkt slecht en is slap. In de eerste 24 uur doen zich epileptische trekkingen voor aan beide lichaamshelften. Bij gunstig beloop verdwijnen de verschijnselen binnen enkele weken
3. het bewustzijn van de pasgeborene is verlaagd tot bewusteloosheid toe, hij reageert niet op prikkels en is opvallend slap. De ademhaling is onregelmatig en kan stokken, de bloeddruk is variabel. Er zijn aan beide lichaamshelften epileptische trekkingen die lang aanhouden en onvoldoende reageren op geneesmiddelen. Er zijn ook functiestoornissen van andere organen, in dat geval is er “multi-organ dysfunction” (MOD). De verschijnselen kunnen in de eerste dagen na de geboorte verergeren maar ook geleidelijk verbeteren.

Na neonataal afkoelen
Hypoxie of ischemie brengt abnormale stofwisselingsprocessen op gang die na ongeveer zes uren leiden tot een secundair energietekort en tot toenemende beschadiging van het zenuwweefsel. Afkoelen van het lichaam remt de stofwisseling en voorkomt in enige mate beschadiging. De sterfte vermindert met 16- 20% door behandeling met hypothermie en het aantal kinderen met latere functiestoornissen neemt niet toe (Groenendaal et al., 2008).

Op lange termijn
Na lichte HIE (graad I) resteren geen afwijkingen. Na matig ernstige HIE (graad II) overleven de meeste kinderen. Een minderheid heeft blijvende stoornissen zoals verlammingen en ongeveer 50% heeft verschillende stoornissen van het zien, vooral diepte zien (Mercuri et al., 2004). Kinderen die blijven leven na ernstige HIE (graad III) hebben ernstige stoornissen, waaronder verlammingen.

Mentale ontwikkeling en intelligentie
Men veronderstelt dat hypoxie of ischemie pas hersenschade veroorzaakt als ze een grenswaarde van ernst gepasseerd heeft. Recent is echter gesuggereerd dat ook lichte hypoxie cognitieve tekorten kan veroorzaken (Odd et al., 2009, Odd et al., 2008). De tekorten zouden pas blijken tijdens de ontwikkeling, vooral in de schoolleeftijd en vooral in het performale intelligentiequotiënt (IQ). (ENCYCL-Intelligentiestoornissen). De suggestie steunt op de resultaten van een groot onderzoek en is van praktisch belang omdat lichte hypoxie zonder encefalopathie veel voorkomt, veel meer dan hypoxie die tot encefalopathie leidt. Op de interpretatie van de resultaten is echter kritiek gekomen. Het is niet uitgesloten dat de onderzoeksgroep kinderen omvat die door andere oorzaken dan “hypoxie of ischemie rond de geboorte” neonataal problemen hebben gehad. Bovendien is het verschil in IQ tussen kinderen met veronderstelde hypoxie maar zonder encefalopathie en controlekinderen niet overtuigend (Hack & Stark, 2009). Het wachten is op meer en beter onderzoek.
Vooralsnog blijft de opvatting van kracht dat lichte HIE (graad I) geen nadelige gevolgen heeft voor de cognitieve ontwikkeling. Na HIE graad II functioneren schoolkinderen die geen lichamelijke gevolgen hebben overgehouden gemiddeld in het laagnormale gebied van de intelligentieschaal (Van Handel et al., 2007). Als HIE graad II wel lichamelijke gevolgen heeft, zoals cerebrale parese, zijn er meer nadelen voor de cognitie. Kinderen met lichamelijke stoornissen na HIE graad III functioneren in meerderheid op een laag cognitief niveau ((zie Ziektebeschrijving Cerebrale parese )

Andere cognitieve functies
Na HIE graad I functioneren de kinderen normaal. Kinderen die na HIE graad II opgroeien zonder motorische stoornissen functioneren blijkens onderzoek van taal, geheugen, kopiëren van figuren en executieve functies gemiddeld iets zwakker dan hun leeftijdgenoten, passend bij de intelligentie. De kinderen hebben een globale, lichte cognitieve achterstand en geen specifieke stoornissen (Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008; Van Handel et al., 2007).

Schoolvaardigheden
Op de leeftijd van vijf jaar is het percentage schoolrijpe kleuters na HIE graad I of II even groot als bij normaal geboren kleuters. Later verschillen kinderen met HIE graad I niet van controles in rekenen, spellen en lezen. In een Canadees onderzoek hebben meer kinderen met HIE graad II zonder motorische beperking achterstand in rekenen (20%), spellen (18%) en lezen (35%) dan normaal geboren kinderen (respectievelijk 12, 8 en 15%) (Robertson et al., 1989).

Na HIE graad II komt bij kinderen zonder lichamelijke stoornissen vaker hyperacitiviteit voor dan bij leeftijdgenootjes in het algemeen. Een melding over meer voorkomen van autisme (ENCYCL-Autisme) en aan autisme verwante aandoeningen moet nog bevestigd worden (Van Handel et al., 2007).

1. Blauw zien bij de geboorte en kortdurend te lage apgar-scores, al of niet met snel voorbijgaande lichte tekenen van hersenschade, hebben geen nadelige gevolgen voor de ontwikkeling. Ouders kunnen daarover worden gerustgesteld. Omgekeerd is onvoldoende cognitief functioneren op schoolleeftijd niet zonder meer verklaarbaar door kortdurend te lage apgar-scores en lichte, snel voorbijgaande tekenen van neonatale encefalopathie.
2. De (ouders van) kinderen die HIE graad II hebben doorgemaakt en daarvan geen motorische beperking hebben overgehouden kunnen steun ontlenen aan de informatie dat de vooruitzichten van de meeste van deze kinderen gunstig zijn, ook als de kinderen gedragsproblemen en/of zwakke schoolprestaties hebben. Op school kan extra aandacht gegeven worden, hyperactiviteit is behandelbaar. Autisme en stoornissen die verwant zijn aan autisme vergen, indien aanwezig, orthopedagogische advisering.

Groenendaal F, Hukkelhoven CWPM, de Vries LS, van Bel F (2008) Neuroprotectie door hypothermie na perinatale asfyxie bij voldragen pasgeborenen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 152: 2210-2212

Hack M, Stark E (2009) Resuscitation at birth and long term follow-up. Lancet 373: 1581-1582

Jennekens-Schinkel A, Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Boom, pp 111-133

Mercuri E, Anker S, Guzzetta A, Barnett AL, Haataja L, Rutherford M, Cowan F, Dubowitz L, Braddick O, Atkinson J (2004) Visual function at school age in children with neonatal encephalopathy and low APGAR scores. Archives of Diseases in Childhood Fetal & Neonatal Edition 89: F258-262

Odd DE, Rasmussen F, Gunnell D, Lewis G, Whitelaw A. (2008) A cohort study of low APGAR scores and cognitive outcomes. Archives of Diseases of Childhood. Fetal & Neonatal Edition 93: F115-120

Odd DE, Lewis G, Whitelaw A, Gunnell D (2009) Resuscitation at birth and cognition at 8 years of age: a cohort study. Lancet 373: 1615-1622

Robertson CMT, Finer NN, Grace MGA (1989) School performance of survivors of neonatal encephalopathy associated with birth asphyxia at term. Journal of Pediatrics 114: 753-760

Sarnat HB, Sarnat MS (1976) Neonatal encephalopathy following fetal diustress: a clinical and electroencephalographic study. Archives of Neurology 3: 696-706

Smith J, Wells L, Dodd K (2000) The continuing fall in incidence of hypoxic-ischaemic encephalopathy in term infants. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 107: 461-466

Steinman KJ, Gorno-Tempini ML, Glidden DV, Kramer JH, Miller SP, Barkovich AJ, Ferriero DM (2009) Neonatal watershed brain injury on magnetic resonance imaging correlates with verbal IQ at 4 years. Pediatrics 123: 1025-1030

van Handel M, Swaab H, de Vries LS, Jongmans MJ (2007) Long-term cognitive and behavioral consequences of neonatal encephalopathy following perinatal asphyxia: a review. European Journal of Pediatrics 166: 645-654