Deze tekst handelt over “mechanisch hersenletsel dat plotseling is ontstaan door een ongeval”. Trauma door binnendringen van een voorwerp in de hersenen (zoals een botsplinter of een kogel) en de gevolgen daarvan blijven buiten beschouwing. De “gesloten” hoofdletsels vormen de grote meerderheid van alle traumatische hersenletsels. Sommigen spreken over “gesloten traumatisch hersenletsel”, anderen over “schedel/hersenletsel” en nog weer anderen verkiezen de termen “lichte hersenschudding” en “zware hersenschudding”. Voor zware hersenschudding wordt ook wel het begrip “hersenkneuzing” gebruikt. “Niet-aangeboren hersenletsel” is een ruimer begrip dat ook voor aandoeningen zoals hersenbloedingen of hersentumoren wordt gebruikt. Hersenletsels die zijn toegebracht komen aan de orde in de Ziektebeschrijving Toegebracht hersenletsel. Op licht hersenletsel wordt ook nog afzonderlijk ingegaan in de Ziektebeschrijving Licht traumatisch hersenletsel.

www.kinderneurologie.nl biedt deskundige informatie over hersenletsel bij kinderen voor hulpverleners en andere betrokkenen.
www.hersenstichting.nl heeft een "factsheet" over traumatisch hersenletsel (alle leeftijden): zie "Alles over hersenen", hersenaandoeningen/ hersenkneuzing/factsheet.

Het aantal kinderen dat jaarlijks in een ziekenhuis wordt opgenomen vanwege traumatisch hersenletsel varieert sterk in verschillende landen. In Finland bedraagt het 130 per 100.000 kinderen jonger dan 16 jaar (Winqvist et al., 2007). Het traumatische hersenletsel is licht bij ongeveer 80% van de kinderen. Nauwkeurige cijfers over traumatisch hersenletsel van kinderen in Nederland ontbreken. Volgens gegevens van de Nederlandse Hersenstichting worden jaarlijks ongeveer 3600 kinderen na een hersentrauma uit het ziekenhuis ontslagen (www.hersenstichting.nl). Kinderen lopen bij ongevallen behalve hersenletsel meestal ook letsel aan andere lichaamsdelen op. De oorzaak is bij kinderen jonger dan vijf jaar meestal een val en bij oudere kinderen vaak een sport- of verkeersongeval (Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

1. .Verschillende processen kunnen bij gesloten hoofdletsel rechtstreeks (“primair”) tot hersenbeschadiging leiden:
   • Een plotselinge snelle beweging, bijvoorbeeld bij een val, doet zich ook voor binnen de schedel. Daar kan de beweging van de hersenmassa overmatige rek van lange zenuwuitlopers (axonen) en beschadiging van dunne bloedvaatjes met puntvormige bloedingen veroorzaken. Dit soort letsels ontstaat zeer verspreid, diffuus.
   • Door een forse klap tegen het hoofd beweegt het hoofd van de klap weg; daarbij botst de binnenzijde van de schedel tegen het oppervlak van de trager in beweging komende hersenen. Vervolgens botst de andere buitenzijde van de schedel tegen (bijvoorbeeld) een wand of het straatplaveisel en komt plotseling tot stilstand. De hersenmassa stoot dan opnieuw tegen de binnenzijde van de schedel maar aan de tegenovergestelde zijde. De hersenen raken zo aan twee zijden beschadigd. Afhankelijk van het aangrijpingspunt kan dit voor en achter maar ook links en rechts zijn.
   • Het hersenweefsel kan gecomprimeerd worden door grotere bloedingen die kunnen ontstaan in de hersenen of tussen hersenen en schedel.
2. Tot de secundaire veranderingen behoren onder andere: (a) lekken van vocht uit het beschadigde weefsel, waardoor oedeem van het hersenweefsel ontstaat en de druk in de schedel stijgt, (b) onvoldoende zuurstofvoorziening aan de hersenen door ademhalingsproblemen en in geval van te hoge druk in de schedel door slechte bloeddoorstroming van de hersenen.
3. Kinderen lopen in vergelijking tot volwassenen meer risico bij trauma’s van het hoofd doordat hun hoofd verhoudingsgewijze groot is en doordat hun schedelbotten nog dun zijn (Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

Verschijnselen
Hoofdpijn, misselijkheid, braken, bewustzijnsdaling, verwardheid en geheugenstoornis komen veel voor. Bij ernstige letsels kunnen verschillende neurologische stoornissen ontstaan zoals pathologische reflexen en verlamming. De afwijkingen in de hersenen kunnen door beeldvorming (CT-scan en MRI) zichtbaar worden gemaakt. Veelal zijn bij ongevallen ook andere lichaamsdelen gekwetst.

Bewustzijnsdaling
Men onderscheidt waakzaamheid of “vigilantie” en de “inhoud van het bewustzijn” . Voor waakzaamheid is een voorwaarde dat de functie van een netwerk van zenuwcellen in de hersenstam (het reticulaire systeem) en van kernen in de thalamus intact is. Voor de inhoud van het bewustzijn is het functioneren van neuronen in de schors van de grote hersenen nodig.
De mate van bewustzijnsdaling wordt bepaald met de Glasgow coma schaal (GCS). Op deze schaal waardeert men het openen van de ogen, het motorische reageren en het verbale reageren met in totaal maximaal 15 punten. Voor kinderen jonger dan 4 jaar is de schaal aangepast bij de leeftijd. Traumatisch hersenletsel is “licht” bij 13 tot 15 punten; het is “matig ernstig” bij 9 tot 12 punten en het is “ernstig” bij 3 tot 8 punten (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens , 2008). Het kind reageert niet op prikkels als het puntental 3 is; het is geheel in coma.

Verwardheid
Verwardheid doet zich vaak voor na het trauma of tijdens bijkomen uit coma. Het kind heeft nog geen helder bewustzijn, het is motorisch onrustig, soms agressief, het spreekt wel maar niet adequaat, het heeft een gestoord geheugen en het is onvoldoende georiënteerd. Deze toestand lijkt op die van het delier maar waarnemingsstoornissen zoals hallucinaties ontbreken.

Geheugenstoornissen
Geheugenzwakte kan gekenmerkt zijn door onvermogen tot oproepen van eerder opgeslagen informatie (retrograde amnesie), of door onvermogen tot opslaan of vasthouden van nieuwe informatie (anterograde amnesie of posttraumatische amnesie, vaak afgekort tot PTA). Van amnesie spreekt men strikt genomen alleen als het bewustzijn intact is. Na het trauma “krimpt” de retrograde amnesie geleidelijk, waarbij langer geleden gebeurtenissen eerder terugkomen in de herinnering. Het ongeval zelf blijft vaak buiten de herinnering. PTA verdwijnt geleidelijk. De duur van PTA wordt wel gebruikt als criterium voor de ernst van het trauma. PTA is echter niet gemakkelijk meetbaar. Volgens sommigen berust het op “verwardheid” (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

De behandeling is gericht op voorkómen en tegengaan van complicaties die de spontane verbetering belemmeren, zoals te hoge druk in de schedel, ophopingen van grote hoeveelheden bloed tussen de hersenvliezen, onvoldoende zuurstofvoorziening door tekortschieten van de ademhaling (als er ook borstletsel is), infecties, epileptische aanvallen, hevige onrust. Bedrust heeft voor de behandeling geen betekenis. Het kind wordt gemobiliseerd zodra de klachten en complicaties dit toestaan. Zonodig volgt revalidatiebehandeling (zie paragraaf Begeleiding).

In de ernstigste gevallen kan het coma langdurig diep blijven. Bij uitzondering kan zich een “vegetatieve toestand” ontwikkelen: de ogen kunnen worden geopend en de ledematen kunnen worden bewogen maar alle reacties zijn reflexmatig en contact komt niet tot stand. Ook kan een minimaal bewuste toestand ontstaan waarin pijn en ongemak worden geregistreerd en zich af en toe een betekenisvolle reactie voordoet. Maar in de meeste gevallen volgen na langere, korte of zeer korte tijd verbetering en herstel van bewustzijn.
Traumatisch hersenletsel verhoogt tot 10 jaar na het ongeval het risico op epilepsie, vooral bij ernstig hersenletsel maar in geringe mate ook bij licht hersenletsel (Christensen et al., 2009). In de regel verdwijnen de klachten over hoofdpijn in de loop van weken of maanden na het trauma (Kirk et al., 2008). Na matig ernstig en ernstig hersenletsel kunnen andere neurologische stoornissen blijven bestaan (zogeheten “restverschijnselen”). Hormonale stoornissen kunnen het gevolg zijn van letsels van hypofyse en hypothalamus. De cognitieve en gedragsstoornissen verminderen of veranderen in verschillende mate en na verschillende duur. Vanwege deze restverschijnselen en -stoornissen hebben kinderen met matig ernstig en ernstig hersenletsel veelal revalidatiebehandeling nodig.

Cognitie
Op verschillende tijdstippen na het ongeval verricht neuropsychologisch onderzoek bracht duidelijke verschillen aan het licht tussen groepen kinderen met licht, matig ernstig en ernstig hersenletsel. De hier volgende uitspraken berusten op de gemiddelde bevindingen bij groepen kinderen met vooral matig ernstig en ernstig traumatisch hersenletsel. Individueel kunnen kinderen in gunstige of ongunstige zin van die gemiddelden afwijken (zie voor een overzicht Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008 en voor een meta-analytisch literatuuronderzoek Babikian & Asarnow, 2009).

• Kinderen met lichte hersenletsels functioneren in de postacute fase over de hele linie iets minder dan gezonde kinderen; zoal aanwezig herstellen de geringe stoornissen geheel. Zie ook Ziektebeschrijving Licht traumatisch hersenletsel
• Ontwikkeling en herstel van kinderen met matig ernstige traumatische hersenletsels zijn wisselvalliger. De meest kinderen hebben in de postacute fase een globale stoornis van het cognitieve functioneren; vooral intelligentie en snelheid van verwerken zijn in die eerste vijf maanden duidelijk afwijkend (ENCYCL-Intelligentiestoornissen). De kinderen ontwikkelen daarna wel. De geheugenfunctie normaliseert vrijwel. Maar na twee jaar blijken de gezonde controlekinderen niet geheel ingehaald te zijn als het gaat om intelligentie en ook aandacht. Een matig niveau van cognitief functioneren voordat het ongeval plaatsgreep en complicaties van het ongeval beïnvloeden het cognitief herstel negatief (Fay et al., 2009).
• Kinderen met ernstig hersenletsel hebben in de postacute fase een globale stoornis in het cognitief functioneren; deze blijkt vooral in performaal intelligentiequotiënt (PIQ), verwerkingsnelheid, geheugen, aandacht en zogeheten executief functioneren (ENCYCL-Executief functioneren). Na de acute fase is er wel verbetering, het meest uitgesproken tijdens het eerste jaar na het hersenletsel. Ofschoon velen stoornissen houden, kan het herstel enkele jaren na het ongeval volledig zijn (Fay et al., 2009).

Plasticiteit van de hersenen
De veronderstelling dat traumatisch hersenletsel in de eerste jaren van het leven minder nadelige gevolgen zou hebben dan als kinderen ouder zijn doordat jonge, nog ontwikkelende hersenen plastischer zouden zijn (meer aanpassingsvermogen zouden hebben) , wordt niet bewaarheid (Anderson et al., 2005) (ENCYCL-Plasticiteit van de hersenen). Veeleer zijn er, omgekeerd, aanwijzingen dat vroeg (in baby-, peuter- en kleutertijd) ontstaan ernstig hersenletsel een extra risico is voor herstel en ontwikkeling. Mogelijk belemmert vroeg letsel juist de organisatie van netwerken die cognitief functioneren ondersteunen. In de schoolleeftijd kunnen door het ongeval ontstane cognitieve functiestoornissen blijken, maar ook stoornissen in het sociale functioneren kunnen dan problemen veroorzaken.

Sociaal functioneren
Het sociale functioneren, de wisselwerking met anderen, kan na traumatisch hersenletsel verstoord zijn (Ganesalingam et al., 2006; Yeates et al., 2004, Schwartz et al., 2003). In de eerste maanden zijn veel kinderen te weinig (re)actief: ze zijn apathisch, stil, lusteloos, hangerig. Vooral zuigelingen en peuters zijn huilerig. Een enkel kind is juist hyperactief en vaak ook angstig. Bij kinderen met licht hersentrauma verdwijnen deze tekenen van ontregeling. De kinderen functioneren vervolgens sociaal als weleer. Na matig ernstig en ernstig traumatisch hersenletsel kan het sociale functioneren nog jaren afwijken van wat bij de leeftijd past. Samenwerken, delen, zich handhaven zonder bij anderen weerstand te wekken en verantwoordelijkheid nemen zijn voorbeelden van aangepaste wisselwerking met de sociale omgeving waarin de kinderen vaak nog jaren na het hersentrauma tekort schieten. In een sociaal dilemma reageren de kinderen vaker agressief of met ander irrelevant gedrag dan met harmonieus gedrag zoals overleg. Hoe beter de kinderen zijn in zelfregulatie, des te beter zij ook dergelijke sociale problemen oplossen (Ganesalingam et al., 2007a, b).
Ander testonderzoek maakt aannemelijk dat bij een deel van de kinderen die genazen van ernstig traumatisch hersenletsel mogelijk ook een rol speelt dat zij nog jaren na het trauma gelaatsuitdrukkingen en mondelinge uitingen van gemoedstoestanden minder goed herkennen dan gezonde leeftijdgenoten (Tonks et al., 2008; Turkstra et al., 2008). Deze tekorten kunnen negatieve gevolgen hebben voor de sociale omgang. Nader onderzoek is nodig om aard, frequentie en ernst van het tekort in sociaal functioneren beter te begrijpen.
Zwakke sociale en economische omstandigheden en voorafgaande aan het ongeval reeds bestaande gedragsproblemen verhogen de kans op gedragsproblemen na het ongeval.

Schoolvaardigheden: Lezen, spellen en rekenen

• Ernstig hersenletsel van oudere schoolkinderen (13-15 jaar), die al voor het ongeval de basisprocedures van rekenen beheersten, heeft enige jaren na het ongeval gemiddeld weinig nadelige gevolgen meer voor het toepassen van het ooit geleerde.
• Verwerven van schoolvaardigheden, vooral leren rekenen, is bemoeilijkt voor kinderen die op het moment van het ongeval nog maar kort op school zaten of nog niet leerplichtig waren; jaren later zijn zij nog verhoudingsgewijze zwak in rekenen (Ewing-Cobbs et al., 2006, 2004).
• Onvoldoende kennisverwerving kan ook het gevolg zijn van schoolverzuim voor ziekenhuiscontroles en behandelingen.
• Voor bijvoorbeeld executief functioneren is aangetoond dat ongunstige sociale omstandigheden eveneens blijvend negatieve gevolgen kunnen hebben (Muscara et al., 2008; Sesma et al., 2008).

Slaapproblemen
Blijkens de antwoorden van ouders op een zevental vragen uit een gedragsvragenlijst (Child Behavior Checklist, CBCL) hebben kinderen na ernstig hersenletsel gemiddeld meer slaapproblemen dan voor het letsel. Kinderen met licht tot matig hersenletsel slapen na verloop van tijd weer zoals voordien. Twee jaar na matig ernstig of ernstig letsel hebben nog bijna evenveel kinderen slaapproblemen als in het begin. Het gedrag overdag lijdt onder de gevolgen van nachtelijke slaapproblemen. De aard van de slaapproblemen moet nog beter onderzocht worden; nachtmerries komen bijvoorbeeld na matig ernstig hersentrauma in het begin veel voor maar verminderen in de loop van de jaren, terwijl ze enkele jaren na ernstig hersentrauma nog bijna even frequent lijken te zijn als in het begin (Beebe et al., 2007).

Posttraumatische stress stoornis (PTSS)
Over PTSS na traumatisch hersenletsel bij kinderen zijn weinig gegevens beschikbaar (zie Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008). Misschien kan een deel van de slaap- en gedragsproblemen begrepen en behandeld worden als PTSS.

Langdurig schoolverzuim is bij ernstig of matig ernstig hersenletsel een reden voor onderwijskundige bijstand of doublure van een schooljaar. Matig ernstig tot ernstig hersenletsel heeft bij kinderen jonger dan 6 jaar dikwijls ook gevolgen voor het leren, zodat verhoudingsgewijze veel van deze kinderen doubleren of worden overgeplaatst naar scholen voor speciaal onderwijs (Ewing-Cobbs et al., 2006).

Herstel verloopt geheel of ten dele spontaan. Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel kunnen neurologische, hormonale en psychologische functies gestoord blijven. Het risico bestaat dat de aandacht overwegend gericht zal zijn op lichamelijke restverschijnselen en dat psychologische gevolgen onderbelicht blijven.

• Neuropsychologisch onderzoek van kinderen met matig ernstig of ernstig hersenletsel in de weken na ontslag uit het ziekenhuis is gewenst ten behoeve van de begeleiding in de daarna volgende maanden. Worden stoornissen vastgesteld, dan is herhaling van het onderzoek na een jaar aan te bevelen omdat bij de meeste kinderen dan een nader oordeel over blijvende cognitieve gevolgen mogelijk is.
• Informatie aan ouders en – in overleg met de ouders – aan leerkrachten van de school is nodig. Ook bij licht hersenletsel kan het enige weken duren voordat volledig herstel is bereikt (zie Ziektebeschrijving Licht Traumatisch Hersenletsel). Ouders en leerkrachten moeten weten dat cognitieve stoornissen na matig ernstig en ernstig hersenletsel in het eerste jaar na het ongeval verbeteren, dat terugkeer naar het oorspronkelijke niveau niet altijd wordt gehaald en dat zich gedragsproblemen kunnen voordoen of dat al voor het ongeval bestaande problemen kunnen verergeren.
• Cognitieve revalidatie beoogt “door systematische interventie te komen tot verbetering van – of compensatie voor – door het hersenletsel ontstane stoornissen in cognitie en/of gedrag met als doel verbetering van het dagelijkse functioneren” (Slomine et al., 2009). Functietraining zou gunstig effect hebben voor sommige aandacht- en geheugentekorten, voor beperkingen in communicatief taalgebruik en voor vaardigheid in oplossen van problemen, maar niet voor tempo. Het is echter de vraag of de verbetering een gevolg is van spontaan herstel of van de training. De effectiviteit van cognitieve revalidatie voor het dagelijkse cognitieve en gedragsmatige functioneren van kinderen met traumatisch hersenletsel is niet aangetoond. Het staat niet vast dat beschreven revalidatie-effecten langer aanhouden dan zes maanden. Ook is niet bekend of kinderen met vroeg (voor het tweede jaar) opgelopen hersenletsel op dezelfde manier reageren op revalidatie als kinderen die het hersenletsel opliepen in de schoolleeftijd (van ’t Hooft 2007). Er blijft grote behoefte aan goed onderzoek (Slomine et al., 2009).
• Psycho-medico-sociale begeleiding van het kind en zijn/haar familie kan grote problemen voorkomen. Gerichte instructie van de ouders kan het dagelijkse functioneren van het kind verbeteren. De begeleiding betreft onder andere:
  (1) ondersteuning van kind, ouders of verzorgers en eventueel brusjes bij de emotionele verwerking van het ongeval, (2)(medicamenteuze) behandeling ter verbetering van het slaappatroon van het kind en eventueel voor het tegengaan van hyperactiviteit en/of onvoldoende aandacht,
  (3)preventie van sociaal isolement van het kind door psychologische advisering of gedrag versterkende maatregelen en
  (4)extra onderwijskundige hulp (Anderson & Catroppa, 2006).

Het ongeval Floris (ruim 6 jaar) is een normaal ontwikkelend, gezond kind als hij bij oversteken door een auto wordt aangereden en met matig ernstig traumatisch hersenletsel (score 10 op de Glasgow Coma Scale) wordt opgenomen. Neurologische bevindingen: Comaduur 1 uur, ogen naar rechts gefixeerd, rechtervoetzool reflex volgens Babinski, schedelfractuur links frontaal. EEG vijf dagen na het trauma: algeheel maar vooral centropariëtaal in de linkerhemisfeer hypofunctioneel.

Drie weken na het ongeval is Floris bij neuropsychologische inventarisatie extreem afleidbaar. Hij reageert op elke prikkel. Zijn taalbegrip is gestoord. In zijn mondelinge uitingen en bij benoemen van afbeeldingen vallen moeite met vinden van woorden en perseveraties op. Hij persevereert bij schrijven van woordjes die hij voor het ongeval foutloos schreef. (Na)tekenen is primitief. Hij heeft, al met al, een forse niet aangeboren constructiestoornis en matig ernstige afasie.

Een half jaar later vinden ouders Floris veel prikkelbaarder dan voor het ongeval, en overmatig beweeglijk. Op school vordert hij nauwelijks. Ten tijde van het onderzoek is zijn gedrag niet opvallend. Intelligentie-onderzoek is nu goed mogelijk. Zijn IQ is aanmerkelijk verbeterd, de performantie zelfs met 50 punten! Zijn mondelinge taalgebruik is genormaliseerd. Zijn zinnendicteetje toont echter nog karakteristieke problemen, waaronder fouten die niet gemakkelijk als kennisfouten gezien kunnen worden. Ze worden samengevat als ‘controlefouten’: omissie, anticipatie en perseveratie van letters. Ook zijn grafische constructies zijn verbeterd maar nog niet hersteld.

Een jaar na het ongeval vindt de neuroloog geen enkele afwijking meer. Het EEG is nog, links meer dan rechts, hypofunctioneel en irritatief. De ouders vinden Floris nog prikkelbaar en nerveus, zij het minder dan een half jaar geleden. Het Totale IQ van 86 reflecteert niet daling maar overgang op de strengere versie van de test (WISC-R); het is vermoedelijk lager dan het premorbide IQ. De taalfunctie is ook wat de schriftelijke aspecten betreft verbeterd maar Floris communiceert als een jonger kind. Problemen bestaan nog vooral in taken van constructieve aard, zoals natekenen.

Ruim vijf jaar na het ongeval zit Floris, 12 jaar geworden, in groep 8. De ouders hebben geen klachten, al valt hen en de leerkrachten op dat hij zich wat kinderlijk gedraagt. De WISC-R toont een laaggemiddeld IQ (= 95), een onveranderd zwak Verbaal IQ (= 85) en een verbeterde performantie (PIQ = 107). Het dictee is zwak met opvallende beheersings- en controlefouten. Het construeren is in orde.

Samenvatting 1) constructievaardigheden zijn het meest kwetsbaar, 2) afasie verdwijnt snel, blijvend zwakke beheersing van de schriftelijke taal is moeilijk los te maken van het algeheel zwakke verbaal-cognitieve niveau, 3) beide zijn vermoedelijk restverschijnselen van het ongeval die blijvende gevolgen hebben voor het algemene functioneren van de jongen.

 

Anderson VA, Catroppa C, Morse S, Haritou F, Rosenfeld J (2005) Functional plasticity or vulnerability after early brain injury. Pediatrics 116 1374-1382

Anderson V, Catroppa C (2006) Advances in postacute rehabilitation after childhood acquired brain injury. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 85: 767-778

Babikian T, Asarnow R (2009) Neurocognitive outcomes and recovery after pediatric TBI: meta-analytic review of the literature. Neuropsychology 23: 283-296

Beebe DW, Krivitzky L, Wells CT, Wade SL, Taylor HG, Owen K (2007) Brief report: Parental report of sleep behaviours following moderate or severe pediatric traumatic brain injury. Journal of Pediatric Psychology 32; 845-850

Christensen J, Pedersen MG, Pedersen CB, Sidenius P, Olsen J, Vestergaard M (2009) Long-term risk of epilepsy after traumatic brain injury in children and young adults: a population-based cohort study. Lancet 373 (9669) 1060-1061.

Ewing-Cobbs L, Barnes M,. Fletcher JM, Levin HS, Swank PR, Song J (2004) Modeling of longitudinal academic achievement after pediatric traumatic brain injury. Developmental Neuropsychology 25: 107-133

Ewing-Cobbs L, Prasad MR, Kramer L, Cox CS Jr, Baumgartner J, Fletcher S, Mendez D, Barnes M, Zhang X, Swank P (2006) Late intellectual and academic outcomes following traumatic brain injury sustained during early childhood. Journal of Neurosurgery 105: 287-296

Fay TB, Yeates KO, Wade SL, Drotar D, Stancin T, Taylor HG (2009) Predicting longitudinal patterns of functional deficits in children with traumatic brain injury. Neuropsychology 23: 271-283.

Ganesalingam K, Sanson A, Anderson V, Yeates KO (2007) Self-regulation as a mediator of the effects of childhood traumatic brain injury and behavioral functioning. Journal of the International Neuropsychological Society 13: 298-311

Ganesalingam K, Sanson A, Anderson V, Yeates KO (2006) Self-regulation and social and behavioral functioning following childhood traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society12: 609-621

Ganesalingam K, Yeates KO, Sanson A, Anderson V (2007) Social problem-solving skills following childhood traumatic brain injury and its association with self-regulation and social and behavioural functioning. Journal of Neuropsychology 1: 149-170

Jennekens-Schinkel A & Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Uitgeverij Boom, Hoofdstuk 9, pp 343-385

Kirk C, Nagiub G, Abu-Arafeh I (2008) Chronic post-traumatic headache after head injury in children and adolescents. Developmental Medicine & Child Neurology 50: 422-425

Muscara F, Catroppa C, Anderson V (2008) The impact of injury severity on executive function 7-10 years following pediatric traumatic brain injury. Developmental Neuropsychology 33: 623-636

Schwartz L, Taylor HG, Drotar D, Yeates KO, Wade SL, Stancin T (2003) Long-term behavior problems following pediatric traumatic brain injury: prevalence, predictors and correlates. Journal of Paediatric Psychology 28: 251-263

Sesma HW, Slomine BS, Ding R, McCarthy ML, the Children’s Health After Trauma (CHAT) Study Group (2008) Executive functioning in the first year after pediatric traumatic brain injury. Pediatrics 121: 1686-1695

Slomine B, Locascio G (2009) Cognitive rehabilitation for children with acquired brain injury. Developmental Disabilities Research Reviews 15: 133-143

Tonks J, Slater A, Frampton I, Wall S, Yates P, Williams WH (2008) The development of emotion and empathy skills after childhood brain injury. Developmental Medicine & Child Neurology 51: 8-16

Turkstra LS, Williams WH, Frampton I (2008) Measuring social cognition in adolescents: implications for students with TBI returning to school. NeuroRehabilitation23: 501-509

Van ’t Hooft I, Andersson K, Bergman B, Sejersen T, van Wend L, Bartfai A (2007) Sustained favorable effects of cognitive training in children with acquired brain injuries. NeuroRehabilitation 22: 109-116

Winqvist S, Lehtilahti M, Jokelainen J, Luukinen H, Hillbom M (2007) Traumatic brain injuries in children and young adults: a birth cohort study from Northern Finland. Neuroepidemiology 29: 136-142

Yeates KO, Swift E, Taylor HG, Wade SL, Drotar D, Stancin T, Minich N (2004) Short- and long-term social outcomes following pediatric traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society 10: 412-426