SLE is de algemeen gebruikelijke aanduiding voor een ziekte van het immuunsysteem (dat is het afweersysteem: de afweer richt zich tegen het eigen lichaam). Veel organen kunnen door de ziekte worden aangetast, ook de hersenen. Zoals vaak bij geneeskundige termen is de naam van de ziekte niet direct inzichtelijk. “Systemische” is afgeleid van het Engelse “systemic” en zou beter vervangen kunnen worden door multi-systemisch of door het in onbruik geraakte “disseminatus” (verspreid). Lupus betekent “wolf” en verwijst naar aantasting van de huid. Erythematosus moet gelezen worden als “met erytheem” (rode verkleuring van de huid). Lupus erythematosus (LE) treft alleen de huid. LE kan overgaan in SLE, een chronische ziekte waarin zich perioden van verslechtering en verbetering voordoen.

www.printo.it is de website van de internationale (niet commerciële) organisatie voor onderzoek van proefgeneesmiddelen voor reumatologische ziekten van kinderen, waaronder SLE. De website omvat een uitvoerige, Nederlandstalige beschrijving van SLE bij kinderen

www.kinderneurologie.eu, biedt informatie over uitsluitend de kindervorm van SLE, voor hulpverleners en andere betrokkenen. Verhoudingsgewijze besteedt deze site veel aandacht aan de neurologische kanten van de ziekte

In Engeland hebben tussen 25 en 90 personen per 100.000 SLE, zeer overwegend vrouwen (verhouding vrouw : man is 9 : 1). Bij Afro-Caraïbische personen komt SLE zevenmaal zo vaak en bij Aziatische personen driemaal zo vaak als bij Indo-Europese (blanke) personen voor (D’Cruz et al. 2007). Overeenkomstige verschillen zijn geconstateerd in de Verenigde Staten van Amerika. Men schat dat SLE in 15 tot 20% van de gevallen debuteert (de eerste verschijnselen geeft) in de kinderjaren (voor de leeftijd van 16 jaar). Niet-blanke (niet-Indo-Europese) kinderen hebben groter risico op de ziekte dan blanke. De kans op de ziekte is veel groter bij meisjes dan bij jongens (±4,5 : 1) (Hiraki et al., 2009; Petty & Laxer, 2005)

De ziekte SLE

Een aantal factoren bepaalt samen het ontstaan van de ziekte. Zowel erfelijke ontvankelijkheid (aanleg, predispositie) als hormonale factoren en omgevingsfactoren (zoals virale infecties) spelen een rol. Het risico op de ziekte is groter als de aandoening voorkomt bij een eerstegraads familielid. Antilichamen (antistoffen) spelen in het ziekteproces een grote rol. Bij de aanmaak daarvan is een categorie van eenkernige witte bloedcellen betrokken, zogenaamde B lymfocyten.

Hoe ontstaan de ziekteverschijnselen

Verschillende processen bepalen welke verschijnselen zich voordoen (Vermeulen & Huizinga, 2006), bij neurologische of psychiatrische verschijnselen bijvoorbeeld de volgende: 1.Antilichamen tegen hersenweefsel en tegen andere weefsels kunnen functiestoornissen – of functiestoornissen en beschadiging – veroorzaken. 2.Een naar de hersenen toevoerend bloedvat (arterie) kan afgesloten raken door aantasting van de vaatwand of door een bloedstolsel vanuit het hart (embolie). Als gevolg daarvan kan plaatselijk in de hersenen weefselversterf (infarcering) optreden. Ook kan de bloedafvoer uit de hersenen worden belemmerd. 3. Neerslachtigheid of uitgesproken depressie, gepieker en spanningshoofdpijn kunnen als reactie op het hebben van een dergelijke ziekte ontstaan.

De klachten en verschijnselen verschillen, afhankelijk van de organen die zijn aangetast. Ze variëren in ernst. Klachten over moeheid, jeuk, koorts, veranderingen van de huid en pijn in de gewrichten komen heel veel voor. Kinderen zowel als volwassenen kunnen tijdenlang geheel vrij van verschijnselen (in remissie) zijn, en dan opnieuw verschijnselen krijgen.

Tabel. Lichamelijke verschijnselen van SLE

---

Huidaandoening

rode verkleuring (erytheem), verergerend door zonlicht; in het gelaat heeft de verkleuring veelal de vorm van een over linker- en rechterhelft verdeelde vlinder. Jeuk. Haaruitval

Nierontsteking

komt voor bij de meerderheid van de kinderen; mogelijke gevolgen zijn hypertensie, bloedarmoede, oedeem (te veel vocht) onderhuids en niervergiftiging (uraemie)

Gewrichtsafwijkingen

pijn en zwelling

Vaatafwijkingen

afsluiting van een vat ten gevolge van aantasting van de vaatwand door antilichamen of ten gevolge van ontsteking van de vaatwand

Neurologisch/psychiatrisch

epilepsie, depressiviteit, hoofdpijn, gepieker, cognitieve functiestoornis, psychose;
zelden: door herseninfarct veroorzaakte verlamming, hersenvliesontsteking, bewegingsstoornis (chorea), vermindering van gezichtsvermogen, verlamming van de benen door aantasting van het ruggenmerg

Zweertjes (ulceraties) in de mond

Hartspierontsteking

Ontsteking van vliezen rond hart en longen

Bloedarmoede

Oogafwijkingen

Aandoeningen van andere organen

---

Een minderheid van de kinderen met SLE maakt een psychose door; deze kinderen lijden gedurende een periode aan miskenning van de omringende werkelijkheid, met hallucinaties (zinsbedrog, bijvoorbeeld zien van beelden die er in werkelijkheid niet zijn) en soms waanachtige denkbeelden. De psychose is een onmiskenbaar teken van een hersenaandoening. Sommige kinderen, onder andere kinderen met epilepsie, piekeren veel; zij maken zich overmatig bezorgd over reële of ingebeelde gevaren. Veel kinderen maken perioden door van depressieve gestemdheid, al dan niet als reactie op hun chronisch onwel zijn. Het staat vast dat al deze verschijnselen veroorzaakt kunnen worden door de SLE, maar dat behoeft zorgvuldige diagnostiek want ze kunnen ook andere oorzaken hebben (Mina & Brunner, 2010).

De gangbare opvatting was dat veel kinderen met SLE cognitieve functiestoornissen hadden. Verschillende onderzoekers hadden dergelijke stoornissen gerapporteerd bij 5 tot 59 procent van de kinderen (Sibbitt et al., 2002; Harel et al., 2006; Brunner et al., 2007). De verklaring voor de enorme verschillen in percentages was onzeker (Mina & Brunner, 2010). Bijna alle tot voor kort beschikbare informatie was retrospectief (achteraf) verzameld, een veel minder betrouwbare procedure dan prospectieve (van te voren geplande) verzameling.

Van belang is dat cognitieve functiestoornissen waarschijnlijk meer voorkomen bij Afro-Amerikaanse en Afro-Caraïbische kinderen dan bij Indo-Europese (blanke) kinderen en meer bij kinderen in de eerste twee jaren na debuut van de ziekte dan later (Brunner et al, 2007). Onzeker is hoe lang cognitieve stoornissen aanhouden.

Intelligentieonderzoek in kleine groepen kinderen (te klein om algemene conclusies op te baseren) leverde een gemiddeld laag normaal tot normaal (≥ 85) totaal Intelligentiequotiënt (IQ) op (Wyckoff et al. 1995; Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008). Over stoornissen van taal, geheugen en leren konden geen op onderzoek berustende uitspraken worden gedaan. Klachten over aandacht en concentratie schenen veel voor te komen (Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

In het eerste onderzoek dat wel prospectief was opgezet werden 41 kinderen met SLE en 22, wat geslacht, leeftijd en etniciteit betreft vergelijkbare controle kinderen neuropsychologisch onderzocht. Er waren wel cognitieve functiestoornissen maar deze verschilden niet in de twee groepen (Williams et al. 2011). Dit resultaat werd in 2012 bevestigd in een onderzoek van 40 SLE kinderen en 40 nauwkeurig vergelijkbare (geslacht, leeftijd, etniciteit, opleiding van de moeder, familie inkomen) controle kinderen (Zelko et al. 2012). Over de activiteit van de SLE ten tijde van deze twee prospectieve onderzoekingen is geen informatie verstrekt; mogelijk was de SLE bij allen in remissie.
Dergelijke toch nog kleine onderzoeksgroepen sluiten lichte en voorbijgaande ernstiger cognitieve stoornissen niet uit, maar dat ernstige, aanhoudende cognitieve stoornissen veel voorkomen, is niet aannemelijk.

De diagnose SLE wordt gesteld op grond van een combinatie van bevindingen (ziekteverschijnselen en laboratoriumafwijkingen). Overleg van deskundigen heeft geleid tot overeenstemming over 11 criteria die elk passen bij de diagnose. Drie criteria hebben betrekking op huidafwijkingen en twee op immunologische afwijkingen (aanwezigheid van verschillende antilichamen) in het bloed. Aanwezigheid van één of meer neurologische of psychiatrische afwijkingen telt ook als criterium. Men kan tot SLE besluiten wanneer aan vier van de 11 criteria gelijktijdig of na elkaar is voldaan. De mate van activiteit van het ziekteproces kan zowel gedurende het beloop van de ziekte als tussen kinderen of jongeren met de ziekte sterk uiteen lopen.

Kinderen moeten hun conditie op peil houden en, bij overgevoeligheid voor licht, zonlicht vermijden. Ter vermindering van de activiteit van de ziekte worden middelen voorgeschreven die ontsteking remmen (zoals prednison) en afweerreacties onderdrukken. Een nieuwe behandelingswijze is het selectief verminderen van het aantal B lymfocyten met een daarvoor geschikt bevonden geneesmiddel (Rituximab) (Podolskaya et al., 2008). Afhankelijk van de verschijnselen kunnen andere geneesmiddelen worden voorgeschreven, bijvoorbeeld bloeddrukverlagende middelen bij hypertensie, een bloedverdunnend middel bij risico op dichtslibben van een vat, anti-epileptica in geval van epilepsie, een antidepressivum bij depressie, enz.

Beoordelingslijsten waarop de ziekteactiviteit van SLE wordt uitgedrukt in schaalwaarden tonen aan dat kinderen zeker in de beginperiode flink ziek zijn, verhoudingsgewijze ernstiger dan volwassenen (Brunner et al., 2008). De kinderen worden veelal behandeld met hoge doseringen prednison, en tegenwoordig ook met middelen die het aantal B lymfocyten en de productie van antilichamen verminderen. Het gunstige gevolg hiervan is dat de ziekteactiviteit vermindert. Nog maar weinig kinderen overlijden door SLE. Tot voor kort hield de helft van de kinderen wel blijvende nadelige gevolgen. Zo kan de SLE leiden tot een gestoorde nierfunctie. De prednisonbehandeling kan staar, striae (streepvormige verdunning van de huid) en botafwijkingen (osteoporose) ten gevolge hebben. Betreffende het cognitieve functioneren op lange termijn is nog weinig met zekerheid bekend, maar ernstige functiestoornissen zijn niet gerapporteerd. Geneeskundige controle blijft, ook als het beloop gunstig is, nodig omdat de ziekte weer kan verergeren.

Het psychosociale functioneren kan door een veelheid van factoren beperkt worden (Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008). Kinderen met SLE zijn in variabele mate onwel. Ze zijn vaak moe ten gevolge van bloedarmoede, ontstekingen, overbelasting en andere oorzaken; ze kunnen in beslag genomen zijn door pijn, bijvoorbeeld hoofdpijn of gewrichtspijn; ze kunnen gehinderd worden door jeuk ten gevolge van hun huidaandoening. Bij overgevoeligheid voor zonlicht worden ze beperkt in hun mogelijkheden om mee te doen met leeftijdsgenoten. De rode verkleuring van de huid, in onder meer het gelaat, kan aanleiding geven tot gevoelens van verlegenheid of schaamte, hetzelfde geldt voor overmatige haaruitval. Ook epileptische aanvallen kunnen gevoelens van schaamte oproepen. De intrede van de puberteit kan door SLE vertraagd zijn. De maandelijkse bloedingen kunnen onregelmatig zijn. Bij behandeling met prednison worden de kinderen bedreigd door overmatige toename van gewicht, waardoor kinderen zich nog meer voor hun uiterlijk kunnen schamen en waardoor op school pesterij kan worden uitgelokt. Andere sociaal nadelige effecten van prednisonbehandeling kunnen zijn: versterkte haargroei op plaatsen waar dat onwenselijk is, striae die zichtbaar worden in badkleding, vertraagde groei. En tenslotte, kinderen met SLE gaan meer dan anderen een onzekere toekomst tegemoet (Kone-Paut et al., 2007).

Schoolloopbaan veelal belemmerd

De vorderingen op school zijn volgens beoordelingen door ouders bij kinderen met SLE minder dan bij goed vergelijkbare controle kinderen (Zelko et al. 2012). Duidelijk is dat het onwelzijn, mogelijke, voorbijgaande cognitieve functiestoornissen en psychiatrische problemen, het met dit alles samenhangende schoolverzuim en tenslotte de psychosociale problemen, samen een groot risico kunnen vormen voor de prestaties op school. Sommige jongeren met SLE kiezen een vervolgopleiding onder hun intellectuele mogelijkheden, om minder kans te hebben op falen door de energetische, pijn- en andere problemen en het in fasen van verergering vele ziekenhuisbezoek - en dus schoolverzuim.

 

• Ervaringsgegevens wijzen uit dat kinderen op basis van goede informatie over hun kwaal in staat zijn hun ziek zijn te accepteren, controle te houden over hun leven en verantwoordelijkheid te nemen voor het gebruik van geneesmiddelen
• Behoud van sociale integratie is daarbij van groot belang: op school, in de woonomgeving, voorzover mogelijk bij sport, en bij spel (Moorthy et al., 2007).
• in geval van problemen bij het verwerven van schoolvaardigheden, of in de schoolloopbaan, kan neuropsychologisch onderzoek behulpzaam zijn bij het identificeren van de oorzaak
• De overgang van kinderarts naar reumatoloog is voor de adolescent van cruciaal belang. Zorgvuldige voorbereiding, inclusief heldere voorlichting, kan voorkomen dat de jongere zich aan medische controle en behandeling onttrekt.

Brunner HI, Ruth NM, German A, Nelson S, Passo MH, Roebuck-Specer T, Ying J, Ris D (2007) Initial validation of the Pediatric automated neuropsychological assessment metrics for childhood-onset systemic lupus erythematosus. Atrhritis & Rheumatism 57: 1174-1182

Brunner HI, Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MD, Silverman ED (2008) Difference in disease features between childhood-onset and adult-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis & Rheumatism 58: 556-562

D’Cruz DP, Khamashta M, Hughes GR (2007) Systemic lupus erythematosus. The Lancet 369: 587-596

Harel L, Sandborg C, Lee T, Scheven E von (2006) Neuropsychiatric manifestations in pediatric systemic lupus erythematosus and association with antiphospholipid antibodies The Journal of Rheumatology 33: 1873-1877

Hiraki LT, Benseler SM, Tyrrell PN, Harvey E, Hebert D, Silverman ED (2009) Ethnic differences in pediatric systemic lupus erythematosus. Journal of Rheumatology 36: 2539-2546

Jennekens-Schinkel A, Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Boom, pp 547-564

Kone-Paut I, Piram M, Guillaume S, Tran TA (2007) Lupus in adolescence. Lupus 2007; 16: 606-612

Mina R, Brunner HI (2010) Pediatric lupus - are there differences in presentation, genetics, response to therapy, and damage accrual compared with adult lupus. Rhematic Diseases Clinic North America 36: 53-80

Moorthy LN, Peterson MGE, Baratelli M, Harrison MJ, Onel KB, Chalom EC, Haines K, Hashkes PJ, Lehman TJA (2007) Multicenter validation of a new quality of life measure in pediatric lupus. Arthritis & Rheumatism 57: 1165-1173

Petty RE, Laxer RM (2005) Systemic lupus erythematosus. In: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsey CB (redacteuren) Textbook of Pediatric Rheumatology. Amsterdam: Elsevier Saunders, hoofdstuk 16, pp 342-385

Podolskaya A, Stadermann M, Pilkington C, Marks SD, Tullus K (2008) B cell depletion therapy for 19 patients with refractory systemic lupus erythematosus. Archives of Disease in Childhood 93: 401-406

Sibbitt WL Jr, Brandt JR, Johnson CR, Maldonado ME, Patel SR, Ford CC, Bankhurst AD, Brooks WM (2002) The incidence and prevalence of neuropsychiatric syndromes in pediatric onset systemic lupus eryhtematosus. The Journal of Rheumatology 29: 1536-1542

Vermeulen M, Huizinga TWJ (2006) Neurologische of psychiatrische symptomen bij patienten met lupus erythematodes disseminatus (SLE): terminologische problemen, pathogenese, diagnostiek en therapie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 150: 367-372

Williams TS, Aranow C, Ross GS, Barsdorf LS, Imundo LF, Eichenfeld AH et al. (2011) Neurocognitive impairment in childhood-onset systemic lupus erythematosus: measurement issues in diagnosis. Arthritis Care & Research (Hoboken) 63: 1178-1187

Wyckoff PM, Miller LC, Tucker LB, Schaller JG (1995) Neuropsychological assessment of children and adolescents with systemic lupus erythematosus. Lupus 4: 217-220

Zelko F en 9 anderen, laatste auteur Brunner HI (2012) Academic outcomes in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care & Research 64: 1167 - 1174