Hersenaandoeningen kunnen al bij zeer jonge kinderen leiden tot ernstige vormen van epilepsie die met stoornissen van cognitie en gedrag gepaard gaan.Het ontwikkelingsstadium van de grote hersenen bepaalt voor een deel de ziekteverschijnselen. In de beginfasen is het onderscheid met zeldzame, goedaardiger beelden vaak niet eenvoudig. Over het algemeen is bij deze kwaadaardige ziekten meer bekend over het acute probleem van de epileptische aanvallen dan over de stoornissen die zich – vaak na verloop van tijd – manifesteren in cognitie en gedrag.

www.kinderneurologie.eu biedt gedetailleerde en goed toegankelijke Nederlandstalige informatie over een groot aantal epilepsiesyndromen, waaronder kwaadaardige.
www.ilae-epilepsy.org/ctf/ is de Engelstalige website van het internationale verbond tegen epilepsie met medische informatie over een reeks van epilepsiesyndromen.
Voor Nederlandstalige websites met praktische voorlichting aan ouders en met informatie over contact tussen ouders, zie de Ziektebeschrijving Epilepsie, andere teksten op internet en Ziektebeschrijving Epilepsie, Begeleiding.

Myoklonische encefalopathie [early myoclonic epileptic encephalopathy (EMEE)] en het syndroom van Ohtahara

Epidemiologie en oorzaak
Beide aandoeningen zijn zeldzaam (Zupanc 2009; Ohtahara & Yamatogi, 2006). In Nederland is voor zover wij weten over geen van beide gerapporteerd. Hoe vaak de syndromen in Nederland voorkomen is niet bekend. Ze ontstaan in de eerste levensmaanden bij kinderen met ernstige aangeboren hersenafwijkingen, stofwisselingsstoornissen (bij Ohtahara zeer zelden) of op basis van een genetische afwijking. Een behandelbare mitochondriale aandoening is bij uitzondering ontdekt bij een kind met het syndroom van Ohtahara. EMEE is vaak familiair.

Verschijnselen
Kinderen met het syndroom van Ohtahara hebben dagelijks 100 tot 300 spasmen waarbij het gehele lichaam of een deel van het lichaam betrokken is. Kinderen met EMEE hebben vooral veel kleine spierschokjes; grotere trekkingen komen ook voor.
Het lukt vaak niet de aanvallen met anti-epileptica te onderdrukken.
De ontwikkeling van de kinderen is sterk vertraagd. Het syndroom van Ohtahara kan overgaan in het syndroom van West (zie elders in deze tekst). De kinderen overlijden of ze blijven mentaal ernstig gehandicapt en worden meestal te eniger tijd opgenomen in een verpleeghuis.

Cognitie en gedrag
Sommige kinderen komen in aanmerking voor evaluatie van hun cognitieve mogelijkheden of voor advies betreffende gedragsproblemen.

Ernstige myoklonische epilepsie van jonge kinderen [severe myoclonic epilepsy of infancy, SMEI)] of syndroom van Dravet

Epidemiologie en oorzaak
SMEI ontstaat bij naar schatting twee tot vier per 100.000 kinderen per jaar. De aandoening is bij de meeste kinderen (omstreeks 80%) te wijten aan een afwijking in een ionkanaal in zenuwcelmembranen waar natriumionen door kunnen passeren (Stafstrom, 2009; Wheless, 2009). De afwijking is het gevolg van een mutatie in het gen dat de code bevat voor het eiwit dat het ionkanaal vormt. Afhankelijk van de aard van de mutatie verschillen de gevolgen voor het ionkanaal, en daarmee variëren de ziekteverschijnselen. MRI toont in de beginfase geen structuurafwijkingen van de hersenen. Koortsstuipen komen bij een grote minderheid van de kinderen familiair voor.

Epileptische aanvallen
Kenmerkend voor het syndroom is dat het kind aanvankelijk een ongestoorde ontwikkeling doormaakt. De eerste aanval doet zich voor tussen de derde en elfde maand, vooral omstreeks de vijfde tot zevende maand. Veelal hebben de kinderen dan koorts. De aanval kan langdurig zijn en zelfs langer duren dan 30 minuten (status epilepticus zie deze website, "Epilepsie", de paragraaf over "Aanvallen").De trekkingen kunnen gegeneraliseerd voorkomen of in een lichaamshelft ("hemiconvulsies"). In de periode daarna volgen verschillende typen epileptische aanvallen, ook als het kind geen koorts heeft: gegeneraliseerd klonisch of tonisch en klonisch, klonisch in een lichaamshelft of in een deel van een lichaamshelft, myoklonieën, en wegrakingen (absences). Niet zelden volgt de ene aanval de andere op (status-epilepticus) (Ragona et al., 2010). De moeilijk behandelbare aanvallen kunnen worden uitgelokt door verhoging van lichaamstemperatuur (warm badwater), licht, staren naar bijvoorbeeld drukke patronen of anderszins. Myoclonieën en absences verminderen of verdwijnen in de loop van jaren bij veel adolescenten en jonge volwassenen. De aanvallen doen zich in meerderheid vooral ’s nachts voor. Een minderheid van de kinderen wordt op volwassen leeftijd aanvalsvrij.

Cognitie en gedrag
Vertraging, stilstand of geleidelijke achteruitgang van de psychomotore ontwikkeling manifesteert zich omstreeks het tweede jaar of daarna (Akiyama et al., 2010; Ragona et al., 2010). Onderzoek heeft aannemelijk gemaakt dat dit afwijkende ontwikkelingsbeloop en de epilepsie het gevolg zijn van de genetische afwijking (Riva et al., 2009). Bij in totaal 14 kinderen tussen 4 en 13 jaar varieerde het ontwikkelingsquotiënt van 12 kinderen tussen 20 en 40, bij twee anderen tussen 60 en 80 (Wolff et al., 2007). De "mentale retardatie" kan, zoals aangetoond bij een groep van 16 kinderen van 10 jaar en ouder licht tot matig zijn maar is vaker ernstig (Ragona et al., 2010). Op volwassen leeftijd is een minderheid niet in staat tot het gebruik van taal (Akiyama et al., 2010).
Bij veel kinderen verandert het gedrag: er ontstaan hyperactiviteit, aandachtstoornissen, gestoord contact en soms oppositioneel gedrag.

Andere stoornissen
Gedurende het beloop van de ziekte blijken nog andere neurologische afwijkingen, vooral van de motoriek (ataxie, tekenen van een piramidebaansyndroom, tremoren) (Ragona et al., 2010; Nolan et al., 2008). Er is risico op vervroegd overlijden, tijdens status epilepticus, door longontsteking of door onduidelijke oorzaak (Akiyama et al., 2010; Wolff et al., 2006).

Medische behandeling en begeleiding
De kinderen worden behandeld met anti-epileptica of met een ketogeen dieet (zie Ziektebeschrijving Epilepsie, behandeling . Aanvalsvrijheid wordt bij de meeste kinderen niet bereikt. Het anti-epilepticum stiripentol lijkt het meest effectief te zijn (Chiron et al., 2000; Inoue et al., 2009). Deze conclusie steunt mede op een gecontroleerd onderzoek van de effectiviteit van valproïnezuur en clobazam in combinatie met stiripentol (Chiron et al., 2000). Of stiripentol behalve de epileptische aanvallen ook de cognitieve achteruitgang afremt is niet bekend. Van sommige andere anti-epileptica wordt gesteld dat ze de aanvallen kunnen verergeren (carbamazepine, lamotrigine, vigabatrine en fenytoine) (Wheless, 2009).

Verzorgers van kinderen met SMEI dienen voorbereid te zijn op mogelijk ontstaan van status epilepticus. Een protocol voor noodgevallen kan hen daarbij helpen. Een ouder die thuis de zorg heeft voor een kind met dit syndroom zou, bij voorkeur dagelijks, enige tijd vrijaf moeten hebben om de verzorgingslast in de resterende tijd beter te kunnen dragen (Nolan et al., 2008).

Vaststelling van de sterke en zwakke kanten van het kind kan, zeker in de fase van stagnerend en achteruitgaand cognitief en gedragsmatig functioneren, ouders en/of verzorgers richtlijnen opleveren voor de begeleiding van het kind. Ook eventueel gunstige invloed van behandeling met bijvoorbeeld anti-epileptica op de cognitieve ontwikkeling dient aan de hand van onderzoek te worden vastgesteld.

Syndroom van West (“Infantile spasms”)

Epidemiologie en oorzaak
Het syndroom van West ontstaat bij ongeveer 3 per 10.000 geborenen, vooral in de periode van de vierde tot de achtste levensmaand (Zupanc, 2009; Guerrini, 2006), en iets meer bij jongens dan bij meisjes. Het syndroom kan zich voordoen bij een groot aantal ernstige hersenafwijkingen. Deze variëren van aangeboren misvormingen van en in de hersenen, hersenbeschadiging door zuurstofnood bij de geboorte, tot stofwisselingsstoornissen in de hersenen. Bij een minderheid van de kinderen kunnen structuurafwijkingen van de hersenen niet worden vastgesteld; een aantal van hen heeft een achterhaalbare genetische afwijking (Marshall et al., 2008).

Verschijnselen
De ontwikkeling blijft bij de meerderheid van de kinderen al achter voor er aanvallen zijn. Spasmen treden zeer plotseling op en duren kort. Vaak herhalen ze zich een aantal keren, zodat ze groepsgewijze voorkomen. Het kind buigt de hals of strekt de nek met gelijktijdig heffen en spreiden van de armpjes, of juist tegen het lichaam drukken van de armpjes. Een spasme kan weinig meer zijn dan een knik van het hoofd maar het kan ook een samentrekking van vrijwel het gehele lichaam zijn. Asymmetrie wijst op een eenzijdige hersenafwijking. De spasmen worden niet altijd snel herkend als afwijkend. De sociale reacties verminderen. Het kind lacht niet meer en reageert niet meer op visuele of geluidsprikkels. Het elektro-encefalogram (eeg) toont een zeer chaotisch beeld (hypsaritmie); alleen bij heel ernstige hersenstoornissen kan het eeg afwijken van dit kenmerkende beeld.

Medische behandeling
Over de beste behandeling bestaat onzekerheid. Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en vigabatrine komen meer in aanmerking dan de gebruikelijke anti-epileptica. Verdwijnen van de spasmen en afwezigheid van afwijkingen op de MRI van de hersenen zijn prognostisch gunstig. Operatieve behandeling wordt overwogen als de hersenafwijking eenzijdig is. De grote meerderheid van de kinderen houdt epileptische aanvallen en blijft cognitief gehandicapt (Partikian & Mitchell, 2009; Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

Cognitie en gedrag
De meeste kinderen met het syndroom van West hebben een verstandelijke beperking die kan variëren van diep tot licht. Wanneer beeldvormend onderzoek geen hersenafwijkingen toont is de kans groter dat het kind cognitief “normaal” functioneert, dat wil zeggen dat het een IQ heeft boven 74.
Neuropsychologische diagnostiek kan houvast bieden voor begeleiding. De vooruitzichten hangen vooral af van de ernst van de ziekte en het al dan niet progressieve karakter van de hersenaandoening.

Syndromen van Lennox Gastaut (LGS) en van Doose

Epidemiologie en oorzaak
Over incidentie en prevalentie van LGS bestaat onzekerheid; van alle vormen van epilepsie bij kinderen zou LGS drie tot vijf procent uitmaken (Guerrini, 2006; Trevathan, 2002). De kinderen zijn bij de eerste verschijnselen in de regel jonger dan acht jaar, meestal tussen drie en vijf jaar. Bij de meerderheid van de kinderen ontstaat het syndroom secundair aan een al langer aanwezige hersenaandoening, bijvoorbeeld een dysplasie of cerebrale parese (zie Ziektebeschrijving Cerebrale parese).

Verschijnselen
LGS is gekarakteriseerd door een verscheidenheid van epileptische aanvallen, opvallende eeg-afwijkingen en cognitieve stoornissen. Het voor LGS meest kenmerkende type aanval is een tonische contractie die seconden tot een minuut kan aanhouden en waarbij hoofd en romp worden gebogen, de armen worden gespreid en geheven, en die soms wordt voorafgegaan door een kreet of gil. Andere aanvallen hebben het karakter van, soms in reeksen achter elkaar optredende, absences, van plotseling vallen door atonie of juist tonische contractie van spieren, en van myoklonieën. Al voor de LGS zich manifesteert zijn de meeste kinderen door de al bestaande hersenafwijkingen in ontwikkeling vertraagd. Het percentage cognitief gestoorde kinderen stijgt in de jaren na het begin van de aanvallen geleidelijk tot 75 en groter. Veel nadere gegevens zijn hierover niet beschikbaar. Kinderen zonder al voor de LGS bestaande hersenafwijkingen ontwikkelen tot de eerste verschijnselen van LGS normaal; hun ziektebeeld kan lijken op het syndroom van Doose (myoklonische astatische epilepsie).
Bij het syndroom van Doose komen ook verschillende type aanvallen voor, waaronder aanvallen die de kinderen doen vallen. Het beloop is in sommige gevallen gunstig en in andere ongunstig (Zupanc, 2009; Guerrini, 2006). In hoeverre LGS zonder hersenafwijkingen genetisch verschilt van het syndroom van Doose zal nog moeten blijken.

Medische behandeling
De epilepsie wordt behandeld met anti-epileptica (felbamaat, lamotrigine, topiramaat) of ook wel met corticosteroïden of adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Tachtig procent van de kinderen houdt aanvallen. Het effect van de behandeling op het cognitieve functioneren is niet geëvalueerd (Arzimanoglou et al., 2009; Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008).

Akiyama M, Kobayashi K, Yoshinaga H, Ohtsuka Y (2010) A long-term follow-up study of Dravet syndrome up to adulthood. Epilepsia 51: 1043-1052

Arzimanoglou A, French J, Blume WT, Cross JH, Ernst J-P, Feucht M, Genton P, Guerrini R, Kluger G, Pellock JM, Perucca E, Wheless JW (2009) Lennox-Gastaut syndrome: a consensus approach on diagnosis, assessment, management, and trial methodology. Lancet Neurology 8: 82-93

Chiron C, Marchand MC, Tran A, Rey E, d'Athis P, Vincent J, Dulac O, Pons G (2000) Stiripentol in severe myoclonic epilepsy in infancy: a randomised placebo-controlled syndrome-dedicated trial. STICLO study group. Lancet 356: 1638-1642

Guerrini R (2006) Epilepsy in children. Lancet 367: 499-524

Inoue Y, Ohtsuka Y, Oguni H, Tohyama J, Baba H, Fukushima K, Ohtani H, Takahashi Y, Ikeda S (2009) Stiripentol open study in Japanese patients with Dravet syndrome. Epilepsia 50: 2362-2368

Jennekens-Schinkel A & Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Boom, p 425 en pp 429-430

Korff C, Laux L, Kelley K, Goldstein J, Koh S, Nordli Jr D (2007) Dravet syndrome (severe myoclonic epilepsy in infancy): a retrospective study of 16 patients. Journal of Child Neurology 22: 185-194

Marshall CR en 24 andere auteurs (2008) Infantile spasms is associated with deletion of the MAG12 gene on chromosome 7q11.23-q21.11. The American Journal of Human Genetics 83: 106-111

Nolan K, Camfield CS, Camfield PR (2008) Coping with a child with Dravet syndrome: insights from families. Journal of Child Neurology 23: 690-694

Ohtahara S, Yamatogi Y (2006) Ohtahara syndrome: with special reference to its developmental aspects for differentiating from early myoclonic encephalopathy. Epilepsy Research 70Suppl1: S58-S67

Partikian A, Mitchell WG (2009) Neurodevelopmental and epilepsy outcomes in a North American Cohort of patients with infantile spasms. Journal of Child Neurology, DOI 10.1177/0883073809341664

Ragona F, Brazzo D, De Giorgo I, Morbi M, Freri E, Teutonico F en 5 andere auteurs (2010) Dravet syndrome: Early clinical manifestations and cognitive outcome in 37 Italian patients. Brain & Development 32: 71-77

Riva D, Vago C, Pantaleoni C, Bulgheroni S, Mantegazza M, Franceschetti S (2009) Progressive neurocognitive decline in two children with Dravet syndrome, De Novo SCN1A truncations and different epileptic phenotypes. American Journal of Medical Genetics Part A 149A: 2339-2345

Stafstrom CE (2009) Severe epilepsy syndromes of early childhood: the link between genetics and pathophysiology with a focus on SCN1A mutations. Journal of Child Neurology 24, supplement 1: 15S-23S

Trevathan E (2002) Infantile spasms and Lennox-Gastaut Syndrome. Journal of Child Neurology 17, Supplement 2: S009-S022

Wheless JW (2009) Managing severe epilepsy syndromes of early childhood. Journal of Child Neurology 24, supplement 1: 24S-32S

Wolff M, Cassé-Perrot C, Dravet C (2006) Severe myoclonic epilepsy of infants (Dravet syndrome): natural history and neuropsychological findings. Epilepsia 47: 45-48

Zupanc M (2009) Clinical evaluation and diagnosis of severe epilepsy syndromes of early childhood. Journal of Child Neurology 24, Supplement 1: 6S-14S