Vaker dan aanvankelijk aangenomen brengen ouders of verzorgers hersenletsel toe aan kinderen, vooral aan kinderen die jonger zijn dan een jaar. De door de mishandeling veroorzaakte aandoening werd bekend onder de naam “shaken baby syndrome” (syndroom van de door elkaar geschudde baby). Omdat ook wel oudere kinderen hersenletsel wordt toegebracht en omdat dit niet uitsluitend gebeurt door op en neer of door elkaar schudden, gebruikt men nu ook wel één van de volgende termen: “non-accidental head injury” (niet-toevallig hoofdletsel), “inflicted head injury” (toegebracht hoofdletsel) of “abusive head injury” (hoofdletsel door misbruik). Schudden van een baby is kindermishandeling maar kindermishandeling omvat meer dan hersenletsel. Voor de hier volgende tekst is “kindermishandeling” dus te ruim. Wij gebruiken daarom de term “toegebracht hersenletsel. Het hersentrauma wordt bijvoorbeeld veroorzaakt door een emotionele reactie op onstilbaar huilen van het kind. Toegebracht hersenletsel onderscheidt zich van niet-toegebracht traumatisch hersenletsel door diagnostische kenmerken, strafrechtelijke consequenties, noodzaak van preventie en bijzondere eisen die begeleiding van kind en ouders stelt.

www.amk-nederland.nl is de website van het advies en meldpunt kindermishandeling met informatie die voor informanten van belang is.
www.nji.nl geeft informatie over kindermishandeling in Nederland, niet over toegebracht hersenletsel afzonderlijk

In Nederland zijn wel cijfers over het jaarlijks aantal kinderen dat slachtoffer is van mishandeling (zie de paragraaf Andere teksten op internet) maar niet van toegebracht hersenletsel. In Schotland en in North Carolina (Verenigde Staten van Amerika) verzamelde, betrouwbare gegevens wijzen op ongeveer 30 per 100.000 kinderen jonger dan 1 jaar aan wie jaarlijks ernstig en matig ernstig hersenletsel wordt toegebracht. Het betreft iets vaker jongens dan meisjes. De meeste kinderen zijn tussen twee en zes maanden oud (Keenan et al., 2003; Barlow et al., 2000). Bij kinderen jonger dan twee jaar bleek in North Carolina matig ernstig/ernstig hersenletsel in ongeveer de helft van alle gevallen te zijn toegebracht. In dat land zijn de slachtoffers meestal afkomstig uit gezinnen die in armoedige omstandigheden leven, en uit eenoudergezinnen.
Bij kinderen van zes maanden of jonger met botbreuken ten gevolge van mishandeling levert lichamelijk onderzoek soms geen tekenen van hersenletsel op, terwijl MRI of CT-scan toch hersenletsel, al of niet van eerdere mishandeling, aan het licht brengt (Rubin et al., 2003). Ook bij peuters en kleuters kunnen brandwonden, botbreuken, blauwe plekken of andere verschijnselen wijzen op lichamelijke mishandeling; toegebracht hersenletsel kan dan over het hoofd worden gezien wanneer beeldvorming van de hersenen achterwege blijft (Prasad et al., 2005).
De ideale manier om cijfers te verzamelen over de incidentie van toegebracht traumatisch hersenletsel bestaat nog niet. Gegevens van geneeskundige, gerechtelijke en sociale diensten moeten langdurig op elkaar worden afgesteld en bijgehouden op een voor ouders, verzorgers en kinderen zelf ethisch aanvaardbare manier (Runyan et al., 2008).

Snel op en neer bewegen – schudden of rammelen – van het jonge kind kan in ernstige gevallen hypoxie en ischemie van de hersenen veroorzaken. Als gevolg daarvan treedt vocht uit weefselstructuren, ontstaat oedeem en sterft in sommige gevallen het kind. Hoe het schudden leidt tot hypoxie en ischemie is onvoldoende ontrafeld. Ademhalingsonderbreking als gevolg van dysfunctioneren van de hersenen zou van beslissende betekenis kunnen zijn (Matschke et al., 2009). In sommige gevallen is de mishandeling niet beperkt gebleven tot schudden van het kind maar wijst letsel van de schedel op een stoot of slag.

Verschijnselen
Epileptische aanvallen, bewustzijnsverlaging, ademhalingsproblemen, prikkelbaarheid, apathie, en braken zijn verschijnselen van matig ernstig of ernstig toegebracht hersenletsel. Bij onderzoek worden gevonden (1) bewustzijnsverlaging en andere verschijnselen van een hersenaandoening (encefalopathie), (2) bloed tussen de hersenvliezen, meestal subduraal, dat wil zeggen tussen de dura mater en arachnoĩdea (het spinnenwebvlies), veel minder vaak subarachnoidaal (tussen arachnoïdea en pia mater, (3) netvliesbloeding (in het oog), (4) hersenoedeem in ernstige gevallen, (5) vaak andere tekenen van mishandeling zoals blauwe plekken, schrammen en botbreuk(en) (King et al., 2003), (6) geen aanwijzingen voor andere oorzakelijke aandoeningen.
Mishandelde kinderen zonder schedelletsel en zonder neurologische verschijnselen die toch hersenletsel hebben (zoals blijkt uit MRI of CT-scan) hebben niet altijd een subdurale bloeding en meestal geen netvliesbloeding (Rubin et al., 2003).
De diagnose is moeilijk doordat ouders of verzorgers uit vrees voor de consequenties en uit schuldgevoel en schaamte mishandeling ontkennen. Soms wordt melding gemaakt van een val.

Gevolgen
Het overlijdenspercentage van zeer jonge kinderen met toegebracht matig ernstig of ernstig hersenletsel bedraagt – voor zover nu bekend - tenminste 10% tot 25% (Barlow et al., 2005; Keenan et al., 2003). Ongeveer 40% tot 60% van de kinderen houdt neurologische restverschijnselen, waaronder te kleine schedelomvang, verlamming van één lichaamshelft (hemiparese), stoornis van het gezichtsvermogen (bijvoorbeeld corticale blindheid, gedeeltelijke uitval van het gezichtsveld en oogspierverlamming), dysarthrie en epilepsie (Barlow et al., 2005; Karandikar et al., 2004). De gevolgen op lange termijn zijn ernstiger dan bij leeftijdgenootjes met niet-toegebracht traumatisch hersenletsel (Hymel et al., 2007; Keenan et al., 2007).

Mentale ontwikkeling en intelligentie
Het aantal kinderen met toegebracht hersenletsel van wie gegevens over mentale ontwikkeling en intelligentie zijn verzameld, is nog steeds zeer beperkt (zie voor overzicht Jennekens-Schinkel & Jennekens, 2008). De gegevens hebben overwegend betrekking op matig ernstig of ernstig hersenletsel. Voor zover nu bekend is de ontwikkeling vooral bij kinderen met neurologische restverschijnselen meestal aanmerkelijk vertraagd. Om een beeld te geven: 14 kinderen varieerden van 1 tot 18 maanden in leeftijd toen toegebracht hersenletsel medisch werd vastgesteld. Bij onderzoek waren zij tussen 9 en 60 maanden. De mentale ontwikkeling van zes kinderen was onmeetbaar laag en van vijf anderen meer of minder ernstig onder het gemiddelde voor de leeftijd. Toch functioneerden drie kinderen mentaal op gemiddeld niveau. Het gemiddelde van de psychomotorische ontwikkeling was nog wat lager dan van de mentale ontwikkeling, mede ten gevolge van motorische stoornissen.
Tien oudere kinderen waren als baby of peuter (leeftijden van 1 maand tot 22 maanden) wegens toegebracht hersenletsel in hetzelfde ziekenhuis behandeld als de voorgaande 14. Bij onderzoek varieerden zij in leeftijd van 4 jaar tot 21 jaar. Vier van hen waren niet onderzoekbaar, één kind functioneerde op zwakzinnig niveau, een ander fors beneden gemiddeld en vier kinderen functioneerden op (laag) gemiddeld intelligentieniveau (Barlow et al., 2005).

Andere cognitieve functies
Enkele kinderen maken geen of vrijwel geen taalontwikkeling door, dit is meestal in het kader van stilstand of ernstige vertraging van de cognitieve ontwikkeling, dus eigenlijk bij kinderen die na het trauma zwakzinnig zijn geworden) (Barlow et al., 2005). Er zijn echter ook kinderen die, mits de omgeving veilig en uitlokkend is, op den duur een normale taalontwikkeling hebben.
Sommige kinderen met een normaal IQ vallen op door stoornissen in geheugen en leren, al of niet gepaard met een stoornis in richten en volhouden van de aandacht.

Gedrag
Onvoldoende initiatief en betrokkenheid, afweer in het contact met anderen, prikkelbaarheid en emotionele labiliteit worden veel geobserveerd, zo ook bij de boven beschreven 14 peuters en kleuters (Barlow et al., 2005).
Voor oudere kinderen toont informatie van verzorgers of (pleeg)ouders dat ongeveer de helft van de kinderen niet normaal aangepast is op de gebieden van communicatie, dagelijkse levensverrichtingen en sociale omgang. Een nog niet nader aan te geven percentage van de kinderen lijdt aan slaapstoornissen en woede-uitbarstingen. Bij veel zwakzinnige geworden kinderen is zelfverminking een probleem (Barlow et al., 2005; Landry et al., 2004).

Schoolloopbaan
De uiterst kwetsbare emotionele en sociale toestand van de meeste kinderen met toegebracht hersenletsel vergt grote zorgvuldigheid in de schoolkeuze en vervolgens in de begeleiding van het leerproces. Voor kinderen met lichamelijke restverschijnselen is bekend dat zij in overgrote meerderheid speciaal onderwijs behoeven; een enkel kind kan op een school voor gewoon basisonderwijs gehandhaafd worden dankzij speciale hulp en begeleiding ( Karandikar et al., 2004).

In Nederland probeert ongeveer één op twintig ouders tenminste eenmaal in de eerste zes levensmaanden het vele huilen van haar/zijn kind te doorbreken met een poging tot smoren (in het kussen), slaan of door elkaar rammelen (Reijneveld et al., 2004, op basis van anoniem gemelde gegevens). Werkeloosheid, wonen in stedelijk gebied, afkomst uit een niet-geïndustrialiseerd land en een niet-biologische band met het kind zijn omstandigheden waaronder deze manieren van reageren vaker voorkomen (Reijneveld et al., 2004). Voorkomen is beter dan genezen.
• Nadrukkelijk informeren en waarschuwen van ouders kort na de geboorte over het risico van “op en neer of door elkaar schudden”’ werkt preventief (Mikton & Butchart, 2009; Dias et al., 2005).
• Vermoeden van kindermishandeling kan anoniem gemeld worden bij een AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling). Desgewenst kan eerst een adviesgesprek plaatsvinden waarin de naam van het kind en het gezin niet genoemd hoeven te worden. Het AMK gaat volgens vaste afspraken te werk bij serieuze vermoedens.

Sinds 2007 is gebruik van geweld in de opvoeding wettelijk verboden (Burgerlijk Wetboek artikel 247 Boek 1). Kindermishandeling is een strafbaar feit. Veroorzakers van hersenletsel bij een kind raken meestal in een strafproces verwikkeld. De Raad voor de Kinderbescherming adviseert over het kind. De bevindingen bij neuropsychologisch onderzoek kunnen daarbij een rol spelen. Het gezin kan onder toezicht worden gesteld of het kind kan uit huis worden geplaatst. Dit alles dient door vertrouwde, kundige maatschappelijk werkenden begeleid te worden.
Fysiotherapie, logopedie en/of ergotherapie worden aanvankelijk vaak via klinische behandeling in een revalidatie instelling gegeven. Daar is bij voorkeur één deskundige verantwoordelijk gesteld als aanspreekpersoon voor ouders, (pleeg) ouders en andere betrokkenen en voor de bewaking van: 1) afstemming van de verschillende paramedische bemoeienissen op elkaar en op (veranderingen in) het totale functioneren van het kind, 2) heldere communicatie van alle therapeutische beslissingen, voorstellen en eventueel twijfels met de (pleeg)ouders.
Angst, depressie en sociale afweer vergen zowel in de klinische behandeling als voor veel kinderen nog lang daarna een bij het kind en de problematiek passende vorm van psychotherapie.
Op gezette tijden is neuropsychologisch heronderzoek van belang ten einde de cognitieve ontwikkeling vast te leggen, na te gaan of geleidelijk stoornissen duidelijk worden die tevoren niet aan de orde waren en onderbouwd te adviseren over eventuele verandering van school, instituut, pedagogische benadering en zo meer.

Blijkens de anamnese had Marius (een peuter van 38 maanden) een voorspoedige ontwikkeling doorgemaakt en had hij in alle opzichten, inclusief taal en spraak, conform zijn leeftijd gefunctioneerd.
Was hij echt van de trampoline gevallen? Bij opname hadden zijn ogen een dwangstand naar links. Links op het gelaat en op andere plaatsen van het lichaam waren hematomen. Zijn polsslag was onregelmatig. Zijn rechterlichaamshelft was verlamd. CT-scan van de hersenen toonde links een subduraal hematoom, een grote hersenlaesie en fors oedeem. Zijn toestand ging achteruit. Hij werd kunstmatig beademd en enkele weken intensief verpleegd.

Twee weken na opname was Marius een tengere, alerte peuter die goed contact maakte en die geen bezwaar maakte tegen lichamelijke aanraking. Hij zat stevig, hij gebruikte zijn rechterarm en -hand totaal niet. Hij was ongedurig en snel afgeleid door omgevingsgeluiden. Hij straalde toen zijn verzorgster verscheen.
Hij functioneerde blijkens een ontwikkelingstest op een ontwikkelingsleeftijd van 16 maanden, zeer fors onder zijn kalenderleeftijd. Hij communiceerde door middel van expressief vocaliseren, gebaren en een enkel functiewoordje (‘deze’, ‘mamma’). Hij imiteerde klanken en eenvoudige woordjes en hij voerde mondelinge opdrachtjes goed uit. Hij benoemde afbeeldingen niet, maar wees op verzoek goed aan. Schrijf- en tekengerei duwde hij van zich af en pas na veel overreding kopieerde hij linkshandig van voordoen een verticale lijn. Zijn rechterhandje was tot een vuist gesloten.

De ernst van het hersenletsel rijmde niet met de door de ouders opgegeven oorzaak. Ook het interval van dagen tussen het door de ouders opgegeven moment van het trauma en het zoeken van medische hulp deed kindermishandeling vrezen. De ouders ontkenden, waarna hun en andere relevante volwassenen werd meegedeeld dat het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) moest worden ingeschakeld (zie Teksten op internet). Het kind werd onder voorlopig toezicht van de Raad voor de Kinderbescherming gesteld. Geleidelijk bleek de ware toedracht. Moeder werkte en stiefvader paste op. Mishandeling door stiefvader was de oorzaak van de deplorabele toestand van Marius.

Inmiddels is het jaren verder. Marius werd langdurig gerevalideerd. Hij woont weer thuis. Hij bezoekt bij een Mytylschool de afdeling voor meervoudig gehandicapte kinderen. Hij heeft blijvende algemene cognitieve stoornissen en specifieke stoornissen in taalontwikkeling (meer productief dan receptief gestoord) en in het herkennen van gezichten of het verwerken van complexe visuele informatie (de laatste door uitgebreide occipitale schade).

Barlow KM, Minns R (2000) Annual incidence of shaken impact syndrome in young children. Lancet 356: 1571-1572

Barlow KM, Thomson E, Johnson D, Minns RA (2005) Late neurologic and cognitive sequelae of inflicted traumatic brain injury in infancy. Pediatrics 116: e174 - e185

Dias MS, Smith K, DeGuehery, Mazur P, Li V, Shaffer ML (2005) Preventing abusive head trauma among infants and young children: a hospital-based, parent education program. Pediatrics 115: e470-477

Hymel KP, Makoroff KL, Laskey AL, Conaway MR, Blackman JA (2007) Mechanisms, Clinical Presentations, Injuries, and outcomes from inflicted versus noninflicted headtrauma during infancy: results of a prospective multicentered comparative study. Pediatrics 119: 922-929

Jennekens-Schinkel A, Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Uitgeverij Boom, pp 373-376

Karandikar S, Coles L, Sandeep J, Kemp AM (2004) The neurodevelopmental outcome in infants who have sustained a subdural haemorrhage from non-accidental head injury. Child Abuse Review 13: 178-187

Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF, Sinal SH (2003) A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. Journal of the American Medical Association 290: 621-626

Keenan HT, Hooper SR, Wetherington CE, Nocera M, Runyan DK (2007) Neurodevelopmental consequences of early traumatic brain injury in 3-year old children. Pediatrics 119: e616-23

King WJ, MacKay M, Sirnick A, with the Canadian Shaken Baby Study Group (2003) Shaken baby syndrome in Canada: clinical characteristics and outcomes of hospital cases. Canadian Medical Association Journal 168: 155-159

Landry SH, Swank P, Stuebing K, Prasad M, Ewing-Cobbs L (2004) Social competence in young children with inflicted traumatic brain injury. Developmental Neuropsychology 26: 707-733

Matschke J, Herrmann B, Sperhake J, Körber F, Bajanowski T, Glatzel M (2009) Shaken baby syndrome. Deutsches Ärzteblatt International 106: 211-217

Mikton C., Butchart A (2009) Child maltreatment prevention: a systematic review of reviews. Bulletin of the World Health Organisation 87: 353-361

Prasad MR, Kramer LA, Ewing-Cobbs L (2005) Cognitive and neuroimaging findings in physically abused preschoolers. Archives of Disease in Childhood 90: 82-85.

Reijneveld SA, van der Wal M, Brugman E, Sing RAH, Verloove-Vanhorick SP (2004) Infant crying and abuse. Lancet 364: 1340-1342

Rubin DM, Christian CW, Bilaniuk LT, Zazyczny KA, Durbin DR (2003) Occult head injury in high-risk abused children. Pediatrics 111: 1382-1386

Runyan DK, Berger RP, Barr RG (2008) Defining an ideal system to establish the incidence of inflicted traumatic brain injury. American Journal of Preventive Medicine 34: (4S) DOI: 10.1016/j/amepre.2008.01.010