Hersenen en ruggenmerg worden omgeven door drie vliezen, de meningen. De dura mater is een stevig vlies dat direct onder de schedel ligt. De arachnoïdea is veel dunner dan de dura mater, dit middelste vlies ligt tegen de dura aan en kan er langs glijden. De pia mater, het binnenste van de drie vliezen, ligt tegen hersenen en ruggenmerg en volgt de contouren daarvan. Arachnoïdea en pia mater zijn door vezelige bindweefselstrengen met elkaar verbonden.

In de ruimte tussen arachnoidea en pia mater bevindt zich de liquor cerebrospinalis. In deze “liquorruimte” kan zich ontsteking (hersenvliesontsteking of meningitis) voordoen en verspreiden. Meningitis ontstaat meestal doordat ziektekiemen zoals bacteriën, virus of schimmels de liquorruimte binnendringen. Bacteriën zijn eencellige micro-organismen zonder celkern van 0,1- 10 µm die alles in zich hebben om te overleven. Virus zijn niet veel meer dan erfelijk materiaal in de vorm van RNA of DNA met daaromheen een eiwitmantel. Ze kunnen zich alleen intracellulair vermeerderen. Virale meningitis heeft geen cognitieve gevolgen. Meningitis door schimmelinfecties is bij kinderen in Nederland uitzonderlijk. Tuberculose, syfilis en de ziekte van Lyme zijn bacteriële ontstekingen maar worden niet tot de “gewone bacteriële aandoeningen” gerekend. Meningitiden door tuberculose of syfilis kunnen wel cognitieve gevolgen hebben maar komen in Nederland bij kinderen gelukkig zeer weinig voor. Meningitis door de ziekte van Lyme (overgebracht via een tekenbeet) is niet zeldzaam; het is een goed behandelbare aandoening die geneest zonder nadelige gevolgen voor het cognitieve functioneren. Deze drie bacteriële meningitiden blijven hier buiten beschouwing. Bij pasgeborenen en jonge kinderen zijn streptokokken, meningokokken, pneumokokken en coli bacteriën de meest voorkomende verwekkers van bacteriële meningitis. Dankzij vaccinatie komt meningitis door haemophilus influenza b in Nederland bijna niet meer voor.

www.kinderneurologie.eu geeft een goed overzicht van de medische aspecten van hersenvliesontsteking. De tekst is bestemd voor hulpverleners en familieleden.
www.neurologie.nl/files geeft toegang tot een Richtlijn voor artsen over Bacteriële meningitis die dateert van 2013.

In 2003 werden in Nederland in de leeftijdscategorie jonger dan vijf jaar 233 kinderen geregistreerd met bacteriële meningitis (www.nationaalkompas.nl). Door verbeterde vaccinatie is het aantal gevallen in die leeftijdscategorie gedaald tot 68 in 2013. Van de kinderen die bacteriële meningitis doormaken tussen 0 en 10 jaar stierf tot enkele jaren geleden 2,5% (Koomen, 2003).

Bacteriën kunnen de liquorruimte binnendringen vanuit het bloed, vanuit een nabijgelegen ruimte zoals bijvoorbeeld een neusbijholte of het middenoor. Tijdens de geboorte kan de boreling besmet worden in het geboortekanaal. Kinderen kunnen besmet worden via ophoesten door een ander persoon, waarbij besmette druppeltjes terecht komen in de neuskeelholte van het kind. Meningitis gaat bij een grote minderheid van de kinderen gepaard met sepsis (Roos, 1997).

De ontsteking in de liquorruimte kan passerende of nabijgelegen bloedvaten doen ontsteken en verstoppen waardoor de bloedvoorziening van hersenweefsel plaatselijk kan tekortschieten waardoor daar een infarct kan ontstaan. Ook kunnen zenuwen worden aangetast die de liquorruimte passeren op hun baan van de hersenen naar nabijgelegen weefsel zoals oogspieren; daardoor kan bijvoorbeeld oogspierverlamming ontstaan. De ontsteking in de liquorruimte kan het nabijgelegen hersenweefsel vochtrijk maken en doen ontsteken. De ontsteking kan de cochlea aantasten en daar resulteren in bindweefselvorming.

Verschijnselen

Deze zijn anders bij pasgeborenen dan bij oudere kinderen.

• De baby is prikkelbaar, de voeding verloopt met moeite, de lichaamstemperatuur is te hoog of te laag, de ademhaling is versneld, het bewustzijn is veranderd en soms zijn er epileptische aanvalletjes.
• Bij het wat oudere kind wijzen de verschijnselen duidelijker op de onderliggende oorzaak. Het kind heeft hoofdpijn, het is onwel, het heeft koorts, het kan gaan ijlen; het bewustzijn daalt en er zijn epileptische aanvallen. Bij onderzoek kan blijken dat het een stijve nek heeft en dat ter plaatse van de fontanellen het onderhuidse tussenliggende vlies ongewoon gespannen is.

Bij kinderen met meningokokkenmeningitis kunnen bloedinkjes in de huid een teken zijn van sepsis. Andere verschijnselen zijn afhankelijk van eventuele aantasting van bloedvaten of zenuwen in de liquorruimte, dan kunnen oogbewegingen gestoord zijn of kan een lichaamshelft verlamd zijn. Aantasting van bloedvaten of zenuwen in de cochlea kan het kind doof maken. Van de kinderen tussen nul en tien jaar met bacteriële meningitis overleed tot enige jaren geleden 2.5% (Koomen, 2003; zie ook Roos, 1997).

Medische behandeling in de acute fase

Het kind wordt behandeld met antibiotica om de ziekteverwekker te bestrijden. Om het risico op gehoorverlies en neurologische gevolgen te verminderen worden corticosteroïden toegediend (Brouwer et al., 2013). Afhankelijk van de gevoeligheid van de ziekteverwekker kan het verstrekte antibioticum verschillen. Zo nodig worden anti-epileptica gegeven om epileptische aanvallen tegen te gaan.

Restverschijnselen en hun behandeling

Blijvend gehoorverlies doet zich voor bij ongeveer zeven procent van de kinderen, zwakzinnigheid bij twee procent en epilepsie ook bij twee procent (ENCYCL-Zwakzinnigheid). Drie andere restverschijnselen zijn elk bij ongeveer 1 procent of minder vastgesteld: hydrocefalus door verkleving van hersenvliezen en belemmering van de liquorcirculatie, verlamming in een lichaamshelft door een infarct en gezichtsveldbeperking ook door een infarct (Koomen, 2003). De percentages zijn lager dan veelal gerapporteerd, mogelijk door medebehandeling met corticosteroïden.

Bij ernstig gehoorverlies en verbindweefseling van de cochlea moet plaatsing van een cochleair implantaat worden overwogen, epilepsie kan noodzaken tot langdurige behandeling met geneesmiddelen (zie Ziektebeschrijving Epilepsie) en hydrocefalus tot het aanbrengen van een kunstmatige afvoer van liquor (zie Ziektebeschrijving Hydrocefalus ) (Koomen, 2003; Koomen et al., 2003; Merkus et al., 2007; Jennekens-Schinkel & Jennekens 2008).

Mentale ontwikkeling en intelligentie

Kinderen die zonder restverschijnselen herstellen van meningitis hebben als groep op schoolleeftijd geen duidelijk lager intelligentie quotiënt (IQ) dan kinderen van overeenkomstige leeftijd die geen hersenvliesontsteking of andere neurologische ziekte hebben gehad. Verbaal en performaal IQ verschillen niet.

Bij kinderen met neurologische restverschijnselen voltrekt de mentale ontwikkeling zich minder vlot dan bij kinderen zonder neurologische complicaties en is het risico van zwakzinnigheid (IQ < 70) wat groter dan normaal (Koomen et al., 2004; Taylor et al., 2000).

Andere cognitieve functies

Vier tot tien jaren na hun genezing van meningitis functioneren de kinderen merendeels normaal. Een lichte globale achterstand komt voor, vaak in samenhang met lichte motorische onrijpheid (Koomen et al., 2004).

Schoolvaardigheden: lezen, schrijven, rekenen

Van de Nederlandse kinderen die jaren geleden genazen van meningitis beheerst een kleine meerderheid (63%) rekenen, lezen en spellen op leeftijdsniveau. De anderen hebben een generiek, in alle belangrijke schoolvakken blijkend, leerprobleem (Koomen et al., 2004).

Schoolloopbaan

Dertig procent van de Nederlandse kinderen zonder restverschijnselen van de doorgemaakte meningitis, doubleert een klas. Dat is veel meer dan normaal (in de overeenkomstige periode voor de gehele schoolgaande populatie ongeveer 11%). Dertien procent van de kinderen is geplaatst op scholen voor speciaal onderwijs, ook aanmerkelijk meer dan normaal (5%) (Koomen et al., 2004).

Gedrag

Kort na meningitis kunnen klachten bestaan over ongedurigheid of andere gedragsveranderingen, maar deze verdwijnen mettertijd. Op de lange duur komen gedragsproblemen niet meer voor dan bij andere kinderen (Ritchie et al., 2008).

Nederlandse ouders beoordelen de met gezondheid samenhangende kwaliteit van leven van hun kinderen na meningitis als kwetsbaarder dan Nederlandse ouders van andere kinderen (Koomen et al., 2005).

Meningitis is een ernstige ziekte die kind en ouders plotseling, als een dief in de nacht, overvalt.

Onderzoek naar gehoorverlies behoort al plaats te vinden in de herstelfase van de meningitis voordat ontslag uit het ziekenhuis plaats vindt. Zo nodig moet dan snel een cochleair implantaat worden aangebracht waarna begeleiding plaats vindt in een audiologisch centrum. Te zijner tijd kan geadviseerd worden over schoolplaatsing, ingeval van hardhorendheid of doofheid bij voorkeur in Cluster 2 (voor kinderen met een auditieve handicap).

In de Ziektebeschrijvingen Epilepsie, Beroerte en Hydrocefalus wordt de begeleiding beschreven van kinderen die epileptische aanvallen houden, die uitvalsverschijnselen hebben ten gevolge van een herseninfarct of die hydrocefalus hebben door een liquorcirculatiestoornis.

Voor de vraag waarom zoveel kinderen na meningitis problemen hebben op school is tot nu toe geen goed antwoord. In het Nederlandse onderzoek waren geheel doof geworden kinderen niet meegenomen, maar 10% van de groep had meetbaar gehoorverlies en 17% had motorische rijpingsachterstand. Beide factoren kunnen een rol gespeeld hebben bij de beslissing tot laten doubleren of overplaatsen van de kinderen. Voorts kan niet uitgesloten worden dat het gevoel dat het kind sinds de meningitis fysiek kwetsbaarder is de betrokkenen gemakkelijker doet besluiten tot plaatsing op scholen voor speciaal onderwijs. Advisering door een (neuro)psycholoog met kennis van de gevolgen van meningitis kan voorbarig overplaatsen voorkomen.

Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D (2013) Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Systematic Review 6: CD004405

Jennekens-Schinkel A & Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Uitgeverij Boom, Hoofdstuk 5

Koomen I, Grobbee DE, Roord JJ, Donders R, Jennekens-Schinkel A, Furth AM van (2003) Hearing loss at school age in survivors of bacterial meningitis: assessment, incidence and prediction. Pediatrics 112: 1049-1053

Koomen I (2003) Prognosis of bacterial meningitis in childhood. Proefschrift Universiteit Utrecht. Utrecht: Labor Grafimedia

Koomen I, Furth AM van, Kraak MAC, Grobbee DE, Roord DJ, Jennekens-Schinkel A (2004) Neuropsychology of academic and behavioral limitations in school-age survivors of bacterial meningitis. Developmental Medicine & Child Neurology 46: 724-732

Koomen I, Raat H, Jennekens-Schinkel A, Grobbee DE, Roord JJ, Furth M van (2005) Academic and behavioral limitations and health-related quaility of life in school-age survivors of bacterial meningitis. Quality of Life Research 14: 1563-1572

Merkus P, Furth AM van, Govaerts ST, Suèr M, Smit F (2007) Doofheid na bacteriële meningitis bij jonge kinderen: ingrijpen voor de cochlea is geoblitereerd. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 151: 1209-1213

Ritchie L, Jennekens-Schinkel A, van Schooneveld M, Koomen I en Geenen R (2008) Surviving meningitis in childhood; behaviour is not really at risk. Acta Pædiatrica 97: 438-441

Roos KL (1997) Bacterial meningitis. In: Roos KL (editor) Central Nervous System Infectious Diseases and Therapy. New York: Marcel Dekker Inc, Chapter 5, pp 99-126

Taylor HG, Schatschneider C, Minich NM (2000) Longitudinal outcomes of haemophilus influenzae meningitis in school-age children. Neuropsychology 14: 509-518