Het te vroeg geboren kind is nog niet klaar voor het functioneren buiten de moederschoot. Daardoor loopt de ontwikkeling van organen, waaronder de hersenen, risico. Hoe vroeger de geboorte, des te meer sterfte en des te meer risico voor gezondheid en ontwikkeling (Moster et al., 2008).

Tabel 1.Termen en afkortingen

---

Normale zwangerschapsduur
Vanaf 37 tot 41 weken. De geboorte is à terme, de zuigeling is voldragen
Normaal geboortegewicht
Gewicht is bij geboorte tussen 2500 en 4000 gram
Te korte zwangerschap
Langer dan 32 en korter dan 37 weken: de pasgeborene is prematuur, onvoldragen
Korter dan 33 en langer dan 27 weken: de geboorte is extreem te vroeg en de pasgeborene is zeer prematuur
Korter dan 28 weken:de geboorte is immatuur
Geboortegewicht is
Laag (laag gewicht, LG): tussen 2500 en 1500 gram*
Zeer laag (ZLG) tussen 1500 en 1000 gram**
Extreem laag (ELG): minder dan 1000 gram***
Micropremies: gewicht tussen 800 en 500 gram
Marginaal levensvatbaar: tussen 500 en 400 gram
Geboortegewicht is te laag voor de geboorteleeftijd
De pasgeborene is dysmatuur

---

Veel gebruikte Engelse afkortingen: * LBW (low birth weight); ** VLBW(very low birth weight); ***ELBW (extremely low birth weight)

---

Bij vroeg geboren kinderen zonder verlammingen of andere ernstige stoornissen kunnen minder ernstige lichamelijke gevolgen en/of cognitieve en gedragsmatige beperkingen voorkomen. Deze zijn het onderwerp van deze tekst.

www.kenniscentrumprematuren.nl Het Kenniscentrum Prematuren biedt informatie over een groot aantal verschillende gevolgen van vroeggeboorte, daarbij inbegrepen motorische verschijnselen, en bijzonderheden over leren op school. De informatie is bedoeld voor beroepsmatig betrokkenen en voor ouders.

In Europese landen vindt 5-9% van alle geboorten te vroeg plaats, in de Verenigde Staten van Amerika ongeveer 12% (Goldenberg et al., 2008). In 2001 waren in Nederland 13.800 geboorten te vroeg (prematuur) en 2.200 extreem te vroeg (zeer prematuur) (den Ouden & Buitendijk, 2003).

Vroeggeboorte kan betekenen dat de normale vorming van de hersenen wordt verstoord. De belangrijkste schadelijke gevolgen zijn pleksgewijze necrose, onvoldoende aanmaak van myeline, ook wel genoemd witte stof, en hersenbloeding:

• Het vaatstelsel van een te vroeg geboren kind kan de bloeddruk in de hersenen nog niet nauwkeurig op het benodigde peil handhaven. Dit kan pleksgewijze tot hypoxie en necrose leiden. De kans daarop is het grootst in de witte stof nabij de zijventrikels , ( periventriculaire leukomalacie) (PVL) (Khwaja & Volpe, 2008).(Zie ENCYCL-Anatomie van de hersenen
• De voorlopers van de kleine cellen die het myeline rond een axon aanmaken (pre-oligodendroglia) zijn zeer gevoelig voor zuurstoftekort. Door beschadiging van pre-oligodendroglia wordt te weinig myeline aangemaakt, vooral nabij de zijventrikels (hypomyelinisatie of periventricular white matter injury, PWMI). Ook axonen worden beschadigd (Volpe, 2009)
• Hypomyelinisatie in de grote hersenen kan ook het gevolg zijn van chorioamnionitis. Chorioamnionitis is een veel voorkomende oorzaak van vroeggeboorte (Goldenberg et al., 2008) Ontstekingsproducten beschadigen de oligodendroglia en veroorzaken daardoor hypomyelinisatie (Khwaja & Volpe, 2008)
• De periventriculaire dunwandige vaatjes (ENCYCL-Anatomie van de hersenen) van te vroeg geborenen bloeden gemakkelijk (Volpe, 2009)

[img_assist|nid=1333|title=Figuur 1.Periventrikulaire en intraventrikulaire bloedingen.|desc=De figuur is overgenomen via Google afbeeldingen van www.neuropathol-web.org |link=popup|align=center|width=480|height=440]

Bij ZLG en ELG kinderen zonder verlamming komen de volgende verschijnselen het meest voor:

• Na de geboorte moet bij sommige kinderen de ademhaling kunstmatig onderhouden worden waardoor longschade kan ontstaan (bronchopulmonale dysplasie). Daardoor kunnen zij nog tot op de schoolleeftijd een minder goede longfunctie en ademhalingsproblemen hebben (Hennessy et al., 2008)
• Scheelzien, bijziendheid en astigmatisme komen voor bij een aanzienlijke minderheid van deze kinderen; de kinderen zien gemiddeld ook minder scherp en ze nemen minder goed diepte waar (Hellgren et al., 2007)
• Twee procent van de ZLG adolescenten hoort onvoldoende (Hille et al., 2007).
• De kinderen zijn – gemiddeld – klein voor hun leeftijd. Jongens zijn op twintigjarige leeftijd gemiddeld nog steeds iets te kort, meisjes hebben dan de achterstand ingehaald (Hack et al., 2003)
• De kinderen zijn – gemiddeld – motorisch minder vaardig dan à terme geboren leeftijdgenoten. Dat blijkt in bijvoorbeeld handvaardigheid, balvaardigheid en evenwicht (Foulder-Hughes & Cooke, 2003).

Mentale ontwikkeling en intelligentie
Zwakbegaafdheid (ENCYCL-Cognitief functioneren) en lichte zwakzinnigheid (ENCYCL-Cognitief functioneren) komen tot in de volwassenheid wat meer voor bij ZLG- en ELG-kinderen dan bij à terme geborenen (Weisglas-Kuperus et al., 2008). Maar ZLG- en ELG-kinderen, waaronder zelfs immaturen en micropremies, ontwikkelen gemiddeld binnen de grenzen van het normale, zij het als groep op een wat lager niveau dan à terme geboren kinderen. Dit niveauverschil bestaat nog in de adolescentie. Zo was in een cohort van 200 Deense immaturen zonder verlammingen het totale intelligentiequotiënt (TIQ) op kleuterleeftijd gemiddeld 96, maar in een groep controlekinderen 107 (Hoff Esbjørn et al., 2006) (ENCYCL-Intelligentiestoornissen). In een cohort ZLG-adolescenten was het Totale IQ gemiddeld 96, terwijl de à terme geboren adolescenten een Totaal IQ hadden van gemiddeld 105 (Rickards et al., 2001). De verbale en performale componenten van het IQ dragen in gelijke mate bij aan het verschil met normale kinderen.

Andere cognitieve functies
ZLG- en ELG-kinderen van verschillende leeftijdsklassen hebben een lichte globale (in alle domeinen van cognitief functioneren) achterstand. Uit vergelijkingen met à terme geboren leeftijdgenoten blijkt het volgende gemiddelde beeld:

• Peuters scoren wat lager in taken die beroep doen op werkgeheugen (ENCYCL-Geheugen) (Woodward et al., 2005). Schoolkinderen reproduceren visueel aangeboden ruimtelijke informatie wat minder goed (Luciana et al., 1999). Adolescenten hebben een minder goed geheugen voor alledaagse zaken maar zijn in andere geheugenfuncties op het niveau van à terme geboren leeftijdgenoten (Narberhaus et al., 2007).>
• Er is vaak enige achterstand in taalgebruik en taalbegrip, maar de omgeving speelt een belangrijke rol in de taalontwikkeling. (ENCYCL-Vertraagde taalverwerving). Kinderen die opgroeien in tweeoudergezinnen met goed opgeleide moeders hebben een normaal taalbegrip (Ment et al., 2003). Een warme, deelnemende opvoedingshouding kan voor de taalontwikkeling zelfs extra geboorterisicofactoren compenseren (Landry et al., 2003).
• Tekenen en natekenen lukken veel ZLG- en ELG-kinderen minder goed dan à terme geboren leeftijdgenootjes. Dat is van belang voor leren schrijven.
• Een minderheid van de zeer prematuur geboren peuters en kleuters met periventriculaire hypomyelinisatie is bij experimenteel onderzoek onvoldoende in staat het gedrag aan te passen bij verandering (Edgin et al., 2009).

Schoolvaardigheden
In het begin van de basisschool hebben meer zeer vroeg geboren kinderen dan à terme geboren kinderen achterstanden in taal, schrijven, spellen en vooral rekenen (Pritchard et al., 2008). Later, op de leeftijd van 16 jaar (Saavalainen et al., 2008), is er geen duidelijk verschil in schoolrapportcijfers meer met à terme geborenen.

Op de schoolleeftijd komt "attention deficit hyperactivity disorder" (ADHD) (aandachtstoornis met overbeweeglijkheid) ruim tweemaal zo vaak voor als bij à terme geboren leeftijdgenoten (ENCYCL-ADHD). Bij zeer vroeg geboren en ZLG-adolescenten is depressie opvallend veel gesignaleerd (Msall & Park, 2008).

De oorzaken van de afwijkingen in cognitie, gedrag en temperament zijn complex. Behalve de mate van vroeggeboorte zijn ook factoren zoals sociaal-economische toestand van het gezin en opleiding van de ouders belangrijk (Weisglas-Kuperus et al., 2008).

• Zeer premature pasgeborenen zijn geheel afhankelijk van medisch-technische hulp. In de NICU's waren vroeger contact en interactie van de ouders met de pasgeborene minimaal, met schadelijke gevolgen voor de hechting en voor de psychosociale ontwikkeling van het kind. Ouders met onvoldoende contact met de pasgeborene en veelal ook met gevoelens van tekortschieten en onvermogen ten opzichte van de pasgeborene gaan na de NICU periode gespannen en onzeker met het kind om (Melnyk et al., 2006). In de NICU’s wordt tegenwoordig het mogelijke gedaan om deze ongewenste ontwikkelingen te ondervangen (zie paragraaf Begeleiding).
• Te vroeg geboren jonge schoolkinderen lopen, mogelijk door hun motorische onhandigheid, meer risico dan à terme geboren leeftijdgenootjes om slachtoffer te worden van pesterij en om ook in andere situaties de slachtofferrol aan te nemen (Nadeau et al., 2004).
• ZLG-adolescenten zijn verhoudingsgewijze verlegen, teruggetrokken en op de achtergrond; in vergelijking met leeftijdgenoten nemen ze niet veel initiatief en neigen ze meer tot gepieker (“anxiety”) (Saigal & Doyle, 2008; Schmidt et al., 2008).

Psychosociale vooruitzichten
Afhankelijk van de mate van vroeggeboorte hebben jong volwassen mannen en vrouwen gemiddeld een minder hoge opleiding, een minder hoog inkomen, minder vaak een levenspartner en minder vaak kinderen. De percentages werkloosheid en sociale onaangepastheid zijn evenwel niet hoger (Moster et al., 2008).

Kwaliteit van leven
Ouders vinden de kwaliteit van leven van zeer prematuur geboren schoolkinderen en tieners door hun geringere motorische vaardigheid, hun zwakkere presteren op school en hun afwijkende gedrag minder dan van à terme geborenen. De kinderen zelf ervaren nauwelijks verschil met leeftijdgenoten. Jong volwassenen die te vroeg zijn geboren beoordelen hun levenskwaliteit niet anders dan op tijd geborenen (Hack et al., 2007; Dinesen & Greisen, 2001).

Het te vroeg geboren kind is verhoogd kwetsbaar voor medische maar ook sociale invloeden.

• In de NICU's wordt er alles aan gedaan om te voorkomen dat de medisch-technische inspanningen leiden tot gebrek aan interactie en daardoor onvoldoende hechting tussen (vooral) moeder en kind (Bredemeyer et al., 2009).
• Ook later kan de omgeving de ontwikkeling van het kind positief beϊnvloeden (Treyvaud et al., 2009; Landry et al., 2003). Ouders die gevoelig zijn voor de signalen van het kind en een warm affectief contact met het kind hebben, bieden het daarmee een veilige basis voor exploratie van de omgeving en bevorderen de ontwikkeling, daarbij inbegrepen de cognitieve ontwikkeling.

Bredemeyer S, Reid S, Polverino J, Wocadlo C (2008) Implementation and evaluation of an individualized developmental care program in a neonatal intensive care unit. Journal of Specialized Pediatric Nursing 13: 281-291

den Ouden L, Buitendijk SE (2003) Hoe vaak komt vroeggeboorte voor en hoeveel kinderen sterven eraan? www.nationaalkompas.nl/

Dinesen SJ, Greisen G (2001) Quality of life in young adults with very low birth weight. Archives of Diseases in Childhood Fetal & Neonatal Edition 85: F165-F169

Edgin JO, Inder TE, Anderson PJ, Hood KM, Clark CAC, Woodward LJ (2008) Executive functioning in preschool children with early white matter pathology. Journal of the International Neuropsychological Society 14: 90-101

Feldman R, Eidelman AJ (2006) Neonatal state organisation, neuromaturation, mother-child interaction, and cognitive development in small for gestational age maturation. Pediatrics 118: e869-e878

Foulder-Hughes LA, Cooke RWI (2003) Motor, cognitive and behavioural disorders in children born very preterm. Developmental Medicine & Child Neurology 45: 97-103

Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romeo R (2008) Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 371: 75-84

Hack M, Schluchter M, Cartar L, Rahman M, Cuttler L, Borawski E (2003) Growth of very low birth weight infants to age 20 years. Pediatrics 112: 30-38

Hack M, Cartar L, Schluchter M, Klein N, Forrest CB (2007) Self-perceived health, functioning and well-being of very low birth weight infants at age 20 years. Journal of Pediatrics 151: 635-641

Hellgren K, Hellström A, Jacobson L, Flodmark O, Wadsby M, Martin L (2007) Visual and cerebral sequelae of very low birth weight in adolescence. Archives of Diseases in Childhood Fetal & Neonatal Edition 92: F 259-F 264

Hennessy EM, Bracewell MA, Wood N, Wolke D, Costeloe K, Gibson A, Marlow N; EPICure Study Group (2008) Respiratory health in pre-school and school-age children following extremely preterm birth. Archives of Diseases in Childhood 93: 1037-1043

Hille ETM, Weisglas-Kuperus N, Goudoever JB van, Jacobusse GW, Ens-Dokkum MH, Groot HLM van, Vries LS de, Weissenbruch MM van, Verloove-Vanhorick SP for the Dutch Collaborative POPS 19 study group (2007) Functional outcomes and participation in young adulthood for very preterm and very low birth weight infants: the Dutch Project on Preterm and Small for Gestational Age infants at 19 years of age. Pediatrics 120: e587-e595

Hoff Esbjørn B, Hansen BM, Greisen G, Mortensen EL (2006) Intellectual development in a Danish cohort of prematurely born preschool children: specific or general difficulties? Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 27: 477-486

Jennekens-Schinkel A, Jennekens FGI (2008) Neuropsychologie van neurologische aandoeningen in de kindertijd. Amsterdam: Boom, pp 87-90

Khwaja O, Volpe JJ (2008) Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 93: F153-F161

Landry SH, Smith KE, Swank PR (2003) The importance of parenting during early childhood for school-age development. Developmental Neuropsychology 24: 559-591

Luciana M, Georgieff M, Mills M, Nelson CA (1999) Neurobehavioral evidence for working-memory deficits in school-aged children with histories of prematurity. Developmental Medicine & Child Neurology 41: 521-533

Melnyk BM, Feinstein NF, Alpert-Gillis L, Fairbanks E, Crean HF, Sinkin RA, Stone PW, Small L, Xin Tu, Gross SJ (2006) Reducing premature infants’ length of stay and improving parents’ mental health outcomes with the creating opportunities for parent empowerment (COPE) neonatal intensive care unit program: a randomized controlled trial. Pediatrics 118: e1414-1427

Ment LR, Vohr B, Allan W, Katz KH, Schneider KC, Westerveld M, Duncan CC, Makuch RW (2003) Change in cognitive function over time in very low–birth weight infants. Journal of the American Medical Association 289: 705-711

Moster D, Lie RT, Markestad T (2008) Long-term medical and social consequences of preterm birth. New England Journal of Medicine 359: 262-273

Msall ME, Park JJ (2008) The spectrum of behavioral outcomes after extreme prematurity: ragulatory, attention, social and adaptive dimensions. Seminars in Perinatology 32: 42-50.

Nadeau L, Tessier R, Lefebvre F, Robaey P (2004) Victimization: a newly recognized outcome of prematurity. Developmental Medicine & Child Neurology 46: 508-513

Narberhaus A, Segarra D, Giménez M, Juncqué C, Pueyo R, Botet F (2007) Memory performance in a sample of very low birth weight adolescents. Developmental Neuropsychology 31: 129-135

Pritchard VE, Clark CAC, Liberty K, Champion PR, Wilson K, Woodward LJ (2009) Early school-based learning difficulties in children born very preterm. Early Human Development 85: 215-224

Rickards AL, Kelly EA, Doyle LW, Callanan C (2001) Cognition, academic progress, behavior and self-concept at 14 years of very low birth weight children. Developmental & Behavioral Pediatrics 22: 11-18

Saigal S, Doyle LW (2008) An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet 371: 261-269

Samuelsson S, Finnström, Flodmark O, Gäddlin P-O, Leijon L, Wadsby M (2006) Transition of extremely low birthg-weight infants at young adulthood. Journal of Pediatric Psychology 31: 967-977

Schmidt LA, Miskovic V, Boyle MH, Saigal S (2008) Shyness and timidity in young adults who were born at extremely low birth weight. Pediatrics 122: e181-e187

Saavalainen PM, Luoma L, Laukkanen E, M Bowler D, Määttä S, Kiviniemi V, Herrgård E (2008) School performance of adolescents born preterm: neuropsychological and background correlates. European Journal of Paediatric Neurology 12: 246-252

Treyvaud K, Anderson VA, Howard K, Bear M, Hunt RW, Doyle LW, Inder TE, Woodward L, Anderson PJ (2009) Parenting behavior is associated with the early neurobehaviorial development of very preterm children. Pediatrics 123: 555-561

Volpe JJ (2009) Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances. Lancet Neurology 8: 110-124

Weisglas-Kuperus N, Hille ETM, Duivenvoorden HJ, Finken MJJ, Wit J-M, Buuren S van (2008) Intelligence of very preterm or very low birth weight infants in young adulthood. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal edition DOI 10.1136/adc.2—7.135095

Wolke D, Meyer R (1999) Cognitive status, language attainment and pre-reading skills of 6 year old very preterm children and their peers: the Bavarian Longitunal Study. Developmental Medicine & Child Neurology 41: 94-109.

Woodward LJ, Edgin JO, Thompson D, Inder TE (2005) Object working memory deficits predicted by early brain injury and development in the preterm infant Brain 128: 2578-2587