Duchenne spierdystrofie ("Duchenne muscular dystrophy", afgekort DMD) is een langzaam verergerende erfelijke ziekte die vrijwel uitsluitend voorkomt bij jongens en mannen. De aandoening beperkt zich niet tot de skeletspieren, ook in hartspier en hersenen ontstaan afwijkingen. Afhankelijk van de behandeling kan de ziekteduur tientallen jaren bedragen.
Na korte beschrijvingen van epidemiologie, erfelijkheid, ontstaanswijze, lichamelijke verschijnselen en medische behandeling, geeft de tekst informatie over cognitie, psychosociale factoren en begeleiding.

www.erfelijkheid.nl biedt een goed, bondig overzicht.
www.vsn.nl biedt veel en verschillende informatie, ook over sociale aangelegenheden.
Via de website van de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN) kan men een richtlijn voor hulpverleners over behandeling en begeleiding oproepen. De richtlijn dateert van 2002.
www.dmd.nl biedt een uitvoerig Engelstalig overzicht van erfelijke aspecten en lichamelijke verschijnselen.

Doorgaans wordt vermeld dat de ziekte in Nederland ontstaat bij één per 4.000 jongens of dat vijf per 100.000 mannelijke personen er aan lijden. Deze cijfers dateren van begin jaren negentig in de vorige eeuw (Van Essen et al., 1992). Dankzij erfelijkheidsadvisering zijn de huidige cijfers waarschijnlijk wat gunstiger. Zo komt de ziekte tegenwoordig nog maar zelden bij meer dan één jongen in een gezin voor.

• Duchenne spierdystrofie is een geslachtsgebonden aandoening; de ziekte is het gevolg van een mutatie in één enkel gen, het gen dat de code bevat voor het eiwit dystrofine op de korte arm van het X-chromosoom. Meisjes met een dergelijke genmutatie hebben geen of weinig spierzwakte doordat zij twee X-chromosomen hebben; het normale dystrofine gen op het tweede X-chromosoom biedt meestal voldoende compensatie om ziekteverschijnselen te voorkomen. Jongens ontwikkelen wel spierzwakte doordat zij maar één X-chromosoom hebben. Bij hen ontbreekt dystrofine in spierweefsel.
• Ieder kind van een draagster van een gemuteerd Duchenne gen heeft een kans van 50% om het afwijkende gen te erven.
• Er zijn tal van verschillende mutaties in het dystrofine gen bekend. Sommige mutaties leiden tot ontbreken van dystrofine, zoals bij de ziekte van Duchenne, andere tot afwijkingen van het dystrofine. Dystrofine-afwijkingen hebben ook spierzwakte tot gevolg, maar die ontstaat later dan bij de ziekte van Duchenne en is minder ernstig. Men spreekt in dit geval van de ziekte van Becker.

• Dystrofine is een groot staafvormig proteïne (eiwit) met een gewicht van 427 kilodalton (afgekort Dp427). In dwarsgestreepte spiervezels bevindt dystrofine zich verspreid onder de spiervezelmembraan. Bij ontbreken ervan in spierweefsel bestaat risico op beschadiging van de spiervezelmembranen tijdens contractie. Het risico is het grootst voor lange vezels.
• Dp427 is ook aangetoond in zenuwcellen van de hersenschors en de hippocampus, en in de Purkinjecellen van het cerebellum (ENCYCL-Anatomie van de hersenen). In hersencellen komen ook veel kortere vormen van dystrofine – Dp140 en vooral Dp71 – voor.

  

  Deze korte vormen ontstaan doordat alleen het C-terminale distale deel van het gen wordt afgelezen. Duchenne-mutaties in het proximale deel van het gen leiden tot ontbreken van het grote Dp427 en lijken van weinig betekenis voor de cognitie te zijn. Distale gen mutaties leiden tot functieverlies van alle vormen. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat zwakzinnigheid in het bijzonder voorkomt bij deze distale mutaties (Ricotti et al., 2011; Taylor et al., 2010). Over de lokalisatie en functie van Dp140 en Dp71 in de hersenen is nog weinig bekend.

Diagnostische fase

Spierzwakte manifesteert zich het eerst aan bovenbenen, bekken en rug.

• Baby’s met Duchenne spierdystrofie gaan op tijd lachen.
• Bijna 40% van de peuters met Duchenne spierdystrofie zit laat zonder steun en 70% is laat met ongesteund lopen (Cyrulnik et al., 2007).
• Kleuters hebben moeite met gaan staan, kunnen niet hardlopen of hinkelen, lopen te veel op de tenen en vallen veel.

Diagnose

Bij bloedonderzoek worden extreem hoge waarden voor de activiteit van het spierenzym creatine fosfokinase gevonden. DNA-onderzoek toont de mutatie in het dystrofine-gen (locatie Xp21). De mutatie is niet altijd eenvoudig vindbaar doordat het gen groot is en de mutatie klein kan zijn (Bushby et al., 2010). Lukt het niet, of is er onzekerheid over het onderscheid tussen de Duchenne- of Becker- vormen van spierdystrofie, dan moet een spierbiopt worden genomen voor onderzoek naar dystrofine (De Die-Smulders et al., 2004; zie ook www.erfelijkheid.nl).

Ziektebeloop

• Door abnormaal verschil in kracht tussen buig- en strekspieren ontstaan contracturen, bijvoorbeeld spitsvoetstand.
• Tussen 7 en 13 jaar worden de jongens rolstoelafhankelijk. In de rolstoel ontstaat meestal ernstige verkromming (scoliose) van de wervelkolom. Om deze te voorkomen is vaak operatie nodig.
• Adolescenten behoeven vanaf ongeveer het 16de levensjaar of later ademhalingsondersteuning.
• Enige spierkracht blijft het langst aanwezig in de duimmuis en in de gelaatspieren. De oogbewegingen blijven behouden.
• Voeding kan, als slikken onvoldoende of niet meer mogelijk is, plaatsvinden via een opening in de buikwand (percutane endoscopische gastrostomie , afgekort PEG of percutane radioscopische gastrostomie, afgekort PRG).

Ademhalingsondersteuning

Aanvankelijk wordt de ademhaling alleen ’s nachts ondersteund; het functioneren overdag is dan beter. Ademhalingsondersteuning overdag is (in eerste instantie) mogelijk via een mondstuk dat met de hand in de mond wordt gehouden. Wanneer de armfunctie daarvoor niet goed genoeg meer is, kan beademing geschieden via een daartoe aangelegde opening in de luchtpijp (tracheostomie). Bij beademing via een tracheostoma blijft spreken mogelijk en kan slijm eenvoudig uit de luchtpijp worden weggezogen (Dreyer et al., 2010; Meinesz et al., 2007).

Levensduur

Zonder ademhalingsondersteuning volgt overlijden doorgaans omstreeks het 19de jaar of eerder, met tracheostomale ademhalingsondersteuning tussen het 25ste en 40ste jaar of later. Tot de geregistreerde overlijdensoorzaken bij beademing behoren onder andere hartritmestoornissen en hartzwakte (Meinesz et al., 2007).

Behandeling met corticosteroïden en gevolgen voor het zelfbeeld

Behandeling met prednison kan verlies van spierkracht vertragen: rolstoelafhankelijkheid ontstaat later, scolioseoperaties zijn minder vaak nodig, ademhalingsondersteuning kan later beginnen en het effect op de hartspier is gunstig. Langdurige behandeling met prednison leidt tot veel bijwerkingen. Verschillende hiervan hebben gevolgen voor het (zelf)beeld van Duchenne jongeren, te weten verminderde groei, gewichtstoename, vollemaansgezicht, acne. Euforie of depressie kunnen tot gedragsveranderingen leiden. Een aanmerkelijke minderheid (in de Verenigde Staten 25%) van de jongens staakt na enige tijd de behandeling, meestal vanwege de gewichtstoename (Moxley et al., 2010 ).

Intelligentiequotiënt
Uit een groot aantal onderzoekingen blijkt dat gemiddeld het Totale intelligentiequotiënt (TIQ) van jongens met Duchenne spierdystrofie tussen 80 en 85 ligt, ongeveer 1 standaarddeviatie lager dan in de algemene bevolking (Taylor et al., 2010; Cotton et al., 2001). Ongeveer 25 tot 35% van de jongens heeft een TIQ lager dan 70, de grenswaarde voor lichte zwakzinnigheid. Ter vergelijking: in de algemene bevolking behaalt 2% een TIQ lager dan 70. Totale IQs lager dan 50, passend bij matige of diepere zwakzinnigheid, zijn bij Duchenne spierdystrofie uitzonderingen. Bij 7–8% van de jongens met Duchenne spierdystrofie is het TIQ trouwens hooggemiddeld of bovengemiddeld (boven 110). Kortom, wat betreft intelligentie is Duchenne spierdystrofie een aandoening met grote heterogeniteit.

Verbaal IQ en Performaal IQ
Het Verbale IQ is veelal wat (gemiddeld 5–7 punten) lager dan het Performale IQ. Verschillen tussen de beide componenten van het IQ kunnen echter hoog oplopen (tot 40 punten), ze kunnen ook ten nadele van performaal zijn (Cotton et al., 2005) en ze worden vooral gevonden bij jongere kinderen: bij de meeste adolescenten is het verschil tussen Verbaal en Performaal IQ verdwenen (Cotton et al., 2005). Laatstgenoemde bevinding heeft betekenis voor de interpretatie van de oorzaak van het verschil.

Taal en andere cognitieve functies
Jongens met Duchenne spierdystrofie behalen bij testonderzoek in de meeste opzichten nauwelijks lagere scores dan leeftijdgenoten in de algemene bevolking. Maar op het tussenveld van taal en geheugen lijken zij wat minder sterk. Dat blijkt bijvoorbeeld bij opdrachten waarin het kind onmiddellijk na mondelinge aanbieding reeksen cijfers of woorden moet nazeggen of verhalen moet navertellen. Anders gezegd, de verbale spanne (het maximale aantal elementen dat na eenmalige aanbieding kan worden gereproduceerd) is vaak wat geringer dan past bij de normwaarden van de test (Hinton et al., 2007). In de leeftijd tussen zes en tien jaar lijken jongens met Duchenne spierdystrofie minder werkwoorden te gebruiken en zinnen vaker niet af te maken dan normaal ontwikkelende jongens van dezelfde leeftijd (Marini et al., 2007), maar dat kan samenhangen met verschil in mentale ontwikkeling. Deze kinderen hadden zowel receptief (begrijpen) als productief (praten) een normale taalstructuur (ENCYCL-Taalverwerving). Geheugen en leren zouden als zodanig passen bij de intelligentie en dus niet selectief gestoord zijn.

Schoolvaardigheden
Duchenne jongens behalen, ook als zij een gemiddelde of bovengemiddelde intelligentie hebben, bij onderzoek van schoolvaardigheden globaal zwakkere scores dan gezonde broertjes en zusjes met dezelfde woordenschat en dezelfde thuissituatie. Er zijn Duchenne-jongens die woorden en psudowoorden minder snel harop lezen dan op grond van leeftijd en intelligentienivesu verwacht kon worden (Hendriksen et al., 2006). Achterblijven in rekenen valt vooral op (Hinton et al., 2004). Schoolvorderingen hangen niet alleen af van de intelligentie, maar ook van een reeks andere factoren, variërend van lichamelijke toestand en genetische achtergrond tot schoolverzuim, emotioneel welbevinden en acceptatie door klasgenoten.

Gedrag
Aandachtstekort met hyperactiviteit (ADHD), stoornissen in het autismespectrum en obsessief-compulsieve stoornissen lijken bij Duchenne spierdystrofie iets meer voor te komen dan in de algemene bevolking (Hendriksen & Vles, 2008). Verschijnselen van de twee eerstgenoemde gedragsafwijkingen doen zich vaak zich voor bij zwakzinnige kinderen. Of dat verband ook bestaat bij jongens met Duchenne spierdystrofie is nog niet onderzocht.

De levensweg van een jongen met Duchenne spierdystrofie verloopt van vrijwel normaal functioneren in het eerste levensjaar naar ernstige spierzwakte en afhankelijkheid van zorgverlening in de adolescentie en ouder.

Voorschoolse periode
• Door hun slechte lopen verkeren Duchenne jongens vanaf de peuter- en kleuterjaren in een uitzonderingspositie met risico op gepest worden en sociaal isolement.
• Tussen 4 en 8 jaar wordt veelal begonnen met prednisonbehandeling. Vollemaansgezicht en toename van lichaamsgewicht behoren tot de bijwerkingen, die beide een zeer negatief effect hebben op de uiterlijke verschijning van een kind en maar al te gemakkelijk kunnen leiden tot schaamte en gebrek aan zelfvertrouwen.
• Veel ouders zijn geneigd hun zwaar belaste kind te ontzien. Opvoeding tot positief sociaal en verantwoordelijk gedrag is te verkiezen, zowel voor het kind zelf als voor zijn omgang met de omgeving.

Schooljaren, voorbereiding op tweede en derde levensdecennium
• De keuze van de school vormt een beslissend moment. Een aanmerkelijke minderheid van de jongens met Duchenne spierdystrofie is immers zwakbegaafd of zwakzinnig. Kinderen met lichamelijke functiebeperkingen hebben, nog meer dan andere kinderen, af en toe succes nodig ter sterking van hun zelfvertrouwen, ook in hun schoolprestaties. Rekening moet worden gehouden met te verwachten extra schoolverzuim in verband met veelvuldige medische controles. Fysiotherapeutische behandeling ter voorkoming van contracturen wordt zo mogelijk ingepast in het schooldagprogramma.
• Vaardigheid in het omgaan met de persoonlijke computer en verwante apparatuur is voor de toekomst van kinderen met Duchenne spierdystrofie van groot belang. De computerwereld is overwegend Engelstalig, onderwijs in de Engelse taal behoeft mede daarom extra aandacht.
• Duchenne jongens kunnen zich richten op passende vormen van sport zoals rolstoelhockey, denksporten als schaken of bridgen, computerspellen. Voor muziekbeoefening komen muziekinstrumenten in aanmerking die beperkte handvaardigheid vergen.

Thuis blijven of zelfstandig wonen
Adolescenten en jongvolwassenen verlaten in onze samenleving het ouderlijk huis. Voor die keuze staan ook adolescenten met Duchenne spierdystrofie die opteren voor tracheostomale ademhalingsondersteuning (zie onder Lichamelijke verschijnselen, de paragrafen over Ademhalingsondersteuning en Levensduur).
• In het ouderlijk huis blijven wonen betekent over het algemeen kiezen voor zekerheid en bekende, vertrouwde zorg. Nadelen zijn: veelal weinig contact met leeftijdsgenoten, voortzetting van de afhankelijkheidsband met de ouders en daardoor dikwijls onvoldoende autonomie, en niet te vergeten toenemend zware belasting van de zorgverlenende ouders, meestal vooral de moeder.
• Zelfstandig wonen, bijvoorbeeld in een Fokusproject of in Het Dorp vermindert het risico van sociaal isolement, vergroot de autonomie, en kan anderzijds meer risico geven op onvoldoende continuïteit van de zorg. Voor sommige jongeren met zwakke intellectuele begaafdheid zijn wellicht meer beschutte woonvormen nodig. Zelfstandig wonen stelt aan zwakzinnigen te hoge eisen.

Jongens met Duchenne spierdystrofie hebben bij voortduring medische en paramedische zorg nodig waarbij veel verschillende specialismen betrokken zijn. Van belang is dat één van de medische behandelaars functioneert als vaste coördinator. Tot aan de fase van ademhalingsondersteuning is dat vaak de behandelende revalidatiearts en daarna soms de thuisbeademingsarts. Neuropsychologisch onderzoek is zinvol als een probleem daar aanleiding toe geeft, zoals bij vertraagde taalverwerving, of op beslissingsmomenten, bijvoorbeeld voor het begin van de basisschool (Bushby et al., 2010). Bij de beslissing over een woonvorm kan in voorkomende gevallen neuropsychologische diagnostiek ook van belang zijn. Met de fijne handmotoriek moet bij het onderzoek rekening worden gehouden om eventuele nadelen in de uitvoering van performale tests en schrijfwerk te kunnen verdisconteren.

T : Mijn broer en ik kregen al heel jong de eerste tekenen van spierdystrofie. Van de eerste jaren herinner ik mij alleen dat het lopen steeds moeilijker werd. Op school werden mijn broer en ik regelmatig geplaagd. Een keer hadden jongens van de school mijn broer in de heg geduwd en vreselijk moeten lachen omdat hij er niet uit kon komen.

Moeder: T. had nooit veel belangstelling voor de boerderij. Hij hield van studeren en had iets ondernemends. Omdat wij nog twee andere gehandicapte kinderen hadden is T al jong in de Johanna Stichting opgenomen. We bedongen wel dat hij elk weekeinde thuis kon komen.

T.: In de Johanna Stichting werd nog veel meer geplaagd dan thuis op school. Het vroeg uit huis zijn was toch goed voor mij geloof ik. Het maakte me zelfstandig en bezorgde me vrienden. ….Ik speelde met andere spierzieke jongens en meisjes rolstoelhockey. De revalidatieartsen waren daarop tegen omdat ze meenden dat de spierinspanning slecht was voor mensen met een spierziekte maar dat weerhield ons niet. ‘Dan maar een beetje minder leven’ zeiden we tegen elkaar.

T.: Ik ben als een van de eerste spierzieken in Nederland chronisch beademd, ongeveer vanaf mijn 23ste jaar. De keuze tussen wel of niet beademd worden was voor mij geen probleem. Leven is nu eenmaal beter dan niet leven. Ik heb er nooit spijt van gehad. Nu vergeet ik [de beademing] meestal. (…) Zitten is niet gemakkelijk voor me, ondanks mijn korset. Ook in bed moet ik vaak de goede positie zoeken om geen pijn te hebben. Eigenlijk voel ik me vaak niet prettig. Gelukkig kan ik mijn duim nog bewegen en daarmee mijn [computer] paneel bedienen.

T.: Ik heb een tijd lang met een vriendin samengewoond. Zij was ook gehandicapt maar minder dan ik. Zij is weggegaan omdat ik zoveel zorg nodig had. Dat gaf haar weinig privacy.

T.: ’s Middags heb ik tijd om dingen te doen. Soms heb ik een afspraak met andere mensen of ik kan naar de winkel gaan om inkopen te doen. Ik kan gaan lezen of iets doen op mijn computer, of tv kijken of telefoneren. Bijna elk jaar volg ik een schriftelijke cursus. (…) Ik wil nog graag een beetje doorleven, er is nog zoveel dat me interesseert.

Raadsman: [Over seksbehoefte] in zijn algemeenheid kan ik …alleen maar zeggen dat het terdege een probleem is. Het is geen onderwerp waarover ze (de spierzieken) gemakkelijk praten. Zeker is dat ze op het internet gemakkelijk de weg vinden naar erotische sites. Wat in dit opzicht [hier] wordt gedaan is mij niet bekend. Het taboe op seks is nog niet helemaal weg.

(zie voor de gehele interviews: Jennekens en Kater, 2004)

Anderson JL, Head SI, Rae C, Morley JW (2002) Brain function in Duchenne muscular dystrophy. Brain 125: 4-13

Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, Kaul A, Kinnett K, McDonald C, Pandya S, Poysky J, Shapiro F, Tomeszko J, Constantin C for the DMD Care Considerations Working Group (2010) Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurology 9: 77-93

Cotton S, Voudouris NJ, Greenwood KM (2001) Intelligence and Duchenne muscular dystrophy: Full-Scale, Verbal, and Performance intelligence quotients. Developmental Medicine & Child Neurology 43: 497-501

Cotton SM, Voudouris NJ, Greenwood KM (2005) Association between intellectual functioning and age in children and young adults with Duchenne muscular dystrophy: further results from a meta-annalysis. Developmental Medicine & Child Neurology 47: 252-265

Cyrulnik SE, Fee RJ, de Vivo DC, Goldstein E, Hinton VJ (2007) Delayed developmental language milestones in children with Duchenne’s muscular dystrophy. Journal of Pediatrics 150; 474-478

De Die-Smulders CEM, Faber CGM, Pinto Y, Schrander-Stumpel CTRM (2004) Klinische genetica: Duchenne spierdystrofie. Patient Care 31: 402-408

Dreyer PS, Steffensen BF, Pedersen BD (2010) Life with home mechanical ventilation for young men with Duchenne muscular dystrophy. Journal of Advanced Nursing 66: 753-762

Hendriksen JCM, Vles JSH (2006) Are males with Duchenne muscular dystrophy at risk for reading disability? Pediatric Neurology 34: 296-300

Hendriksen JGM, Vles JSH (2008) Neuropsychiatric disorders in males with Duchenne muscular dystrophy: frequency rate of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), autism spectrum disorder and obsessive-compusive disorder. Journal of Child Neurology 23: 477-481

Hinton VJ, Fee RJ, Goldstein EM, DeVivo DC (2007) Verbal and memory skills in males with Duchenne muscular dystrophy. Developmental Medicine & Child Neurology 49: 123 – 128

Hinton VJ, DeVivo DC, Fee R, Goldstein E, Stern Y (2004) Investigation of poor academic achievement in children with Duchenne muscular dystrophy. Learning Disability Research Practice 19: 146- 154

Jennekens FGI, Kater L (2004) Wie zwak is moet sterk zijn. De recente geschiedenis van spierzieken. Baarn: TIRION pp 63-79

Marini A, Lorusso ML, D’Angelo MG, Civati F, Turconi AC, Fabbro F, Bresolin N (2007) Evaluation of narrative abilities in patients suffering from Duchenne muscular dysrophy. Brain & Language 102: 1-12

Meinesz AF, Bladder G, Goorhuis JF, Fock JM, Staal-Schreinemachers AL, Zijlstra JG, Wijkstra PJ (2007) 18 jaar ervaring met chronische beademing bij patiënten met spierdystrofie van Duchenne. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 151: 1830-1833

Moxley RT, Pandya S, Ciafaloni E, Fox DJ, Campbell K (2010) Change in natural history of Duchenne muscular dystrophy with long-term corticosteroid treatment: implications for management. Journal of Child Neurology 25: 1116-1129

Ricotti V, Roberts RG, Muntoni F (2011) Dystrophin and the brain. Developmental Medicine & Child Neurology 53:12

Taylor PJ, Betts GA, Maroulis S, Gilissen C, Pedersen RL, Mowat DR, Johnston HM, Buckley MF (2010) Dystrophin gene mutation location and the risk of cognitive impairment in Duchenne muscular dystrophy. PLoS ONE 5: e8803

Van Essen J, Busch HF, te Meerman GJ, ten Kate LP (1992) Birth and population prevalence of Duchenne muscular dystrophy in the Netherlands. Human Genetics 88: 258-266